Безуглый А.П., Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Введение
Одним из самых популярных методов коррекции возрастных изменений являются процедуры контурной пластики с применение различных филлеров. Однако, число осложнений, вызывает определенную озабоченность у многих специалистов [7].
Побочные эффекты могут быть обусловлены различными причинами. Главными являются инфекционные осложнения, некроз тканей в регионе инъекции, гранулематозные реакции, рубцовые изменения, несовместимость с лазерными и радиочастотными воздействиями [3].
География предоставления услуг связанных с введением филлеров обширна, включая популярные туристические и курортные направления, также остаются популярными инъекции на дому, поэтому многие пациенты с осложнениями обращаются к дерматологам и косметологам по месту жительства. Нередко пациенты не знают какой препарат им вводили и помнят лишь приблизительную дату введения.
При осмотре, пальпации и применении оптических методов не представляется возможным определить глубину, размеры и границы патологического очага в мягких тканях пациента.
Для уточнения локализации и глубины филлера проводят высокочастотное ультразвуковое исследование [1].
Цель исследования
Определение локализации, размеров и глубину патологического очага и описать ультразвуковые признаки изменения структуры мягких тканей у пациентов с осложнениями после введения дермальных филлеров.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 16 пациентов с осложнениями после введения филеров в возрасте от 33 до 76 лет.
Для высокочастотной ультрасонографии использовали прибор DUB (tpmGmbH, Германия) с датчиками 22 и 75 МГц. Аксиальное разрешение датчика 22 МГц - 72 мкм, 75 МГц – 21 мкм, латеральное разрешение было одинаковым во всех случаях – 33 мкм.
Глубина сканирования на частоте 22 МГц 10–12 мм, 75 МГц 4–5 мм. При исследовании получали двухмерные изображения вертикальных срезов исследуемых тканей размером 12,8х10 мм на 22 МГц и 12,8х4 мм на 75 МГц. Для измерения морфофункциональных параметров кожи использовали программу DUB SkinScanner v5.1. Все полученные сканы описывали в соответствии со стандартным протоколом, проводили анализ количественных и качественных изменений.
Результаты исследования
Из 16 обследованных пациентов, 5 обратились с жалобами на увеличение объема тканей, в месте инъекции, отек, изменение цвета кожи.
При ультразвуковом исследовании в данной группе пациентов во всех случаях визуализировались очаги с низкой акустической плотностью в средних и нижних отделах дермы, а также в жировой клетчатке (Рис. 1).
У пациентки Н., 36 лет, спустя 6 месяцев после введения неизвестного препарата гиалуроновой кислоты в области середины края левой нижней челюсти наблюдали узел 6х3 мм бледно-розового цвета, при пальпации плотно-эластичной консистенции. При высокочастотном ультразвуковом исследовании 22 и 75 МГц (Рис. 1), наблюдали выпуклую деформацию наружного контура кожи 1,2 мм, гипоэхогенный очаг в дерме и гиподерме с акустической плотностью 1–4 ед (акустическая плотность в контроле 34 ед), размеры гипоэхогенного очага 6,5х3,5 мм, глубина задней границы от поверхности неизмененной кожи 4–4,5 мм. Очаг располагается в средних и нижних отделах дермы и в подкожной жировой клетчатке. Толщина неизмененной дермы 2100 мкм. Вероятно при инъекции филлера на основе гиалуроновой кислоты была допущена «гиперкоррекция», и часть препарата введена слишком глубоко и распределилась на границе дермы и подкожной клетчатки. Избыточное давление препарата на окружающие ткани и попадание внутридермального филлера в подкожную клетчатку является наиболее вероятной причиной осложнения.
Сверху вниз расположена сканы 22 и 75 МГц, кожи на участке соответствующем середине нижнего края левой нижней челюсти. Справа от каждого скана размещена микроанатомическая схема, демонстрирующая локализацию патологического процесса, его глубину и границы.
11 пациентов, из обследованных нами в рамках данного исследования, не предъявляли жалоб, но были выявлены при высокочастотном ультразвуковом исследовании кожи перед проведением инъекции дермальных филлеров. Часто пациенты забывают проинформировать врача о том, что раньше они уже получали инъекции филлеров, иногда они сознательно умалчивают об этом. Поэтому в профилактических целях мы проводим высокочастотное ультразвуковое исследование всем пациентам перед введением любого филлера. При физикальном обследовании у этих пациентов иногда пальпировались узелки плотно-эластичной консистенции, изменение объема тканей и деформация были минимальными или не определялись.
Пациентка С. в возрасте 72 года обратилась к врачу косметологу с жалобами на глубокие морщины, изменения овала лица, гравитационный птоз мягких тканей. Одним из возможных методов коррекции была определена контурная пластика, поэтому пациентка была направлена на высокочастотное ультразвуковое исследование. Со слов пациентки 14 лет назад ей делали инъекции препарата Артеколл, но она не смогла точно вспомнить число инъекций и анатомические области, куда они были сделаны.
При ультразвуковом высокочастотном исследовании кожи в межбровной области (Рис. 2.) выявлены множественные гиперэхогенные очаги диаметром 0,6–0,15 мм, расположенные вертикальной цепочкой в дерме на глубине 800–1100 мкм от поверхности кожи.
Подобные изменения были обнаружены интрадермально в области радиальных морщин, расположенных на коже вокруг наружных углов правой и левой глазницы. Диаметр гиперэхогенных участков 0,1–0,4 мм, глубина 500–870 мкм. В совокупности с анамнестическими данными, наиболее вероятно, данные гиперэхогенные очаги соответствуют очагам микросклерозирования, окружающим скопления микросфер полиметил метакрилата.
Сверху вниз расположена сканы 75 МГц, кожи межбровной области. Верхний скан в поперечной плоскости, нижний скан в вертикальной плоскости. Справа от каждого скана размещена микроанатомическая схема, демонстрирующая локализацию патологического процесса, его глубину и границы.
Пациентка Д. В возрасте 49 лет обратилась к косметологу с жалобами на глубокие морщины и изменение овала лица. Перед проведением контурной пластики пациентку направили на ультразвуковое исследование кожи.
При ультрасонографии кожи в области носогубных складок (Рис. 3) были выявлены участки повышенной акустической плотности 78–90 ед (в контроле 22–14 ед), которые представляли собой интрадермальные сферические очаги 500–800 мк, и тяжи длинной 1,5–2,5 мм, диаметром 700–900 мкм, расположенные в преимущественно в верхних и средних слоях дермы. Со слов пациентки, 10 лет назад ей была сделана инъекция препарата биодеградируемой гиалуроновой кислоты. По данным литературы и информации производителей препараты стабилизированной гиалуроновой кислоты
должны рассасываться в течение 6–18 месяцев [2], однако даже 10 лет спустя мы наблюдаем определенные морфологические изменения по типу микросклерозирования.
Сверху вниз расположена сканы 22 и 75 МГц, кожи правой носогубной складки. Справа от каждого скана размещена микроанатомическая схема, демонстрирующая локализацию патологического процесса, его глубину и границы.
Обсуждение результатов
Изменения тканей, обнаруженные после введения полусинтетического препарата артеколл были для нас вп олне ожидаемы и полностью укладываются в описание механизмов действия препарата, предоставляемое производителем.
Более сложно объяснить причины осложнений, описанных нами после введения препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты, которые считаются максимально безопасными. Принимая во внимание антигенную и химическую нейтральность препаратов гиалуроновой кислоты, не стоит забывать о хроническом механическом воздействии на ткани в месте введения, особенно при гиперкоррекции. Механическое сдавливание микроциркуляторных сосудов, может стать причиной микронекрозов или хронической гипоксии тканей, которая может привести к склерозированию.
Возможно, именно слабые антигенные свойства гиалуроновой кислоты обусловливают, гранулематозные и экссудативно-гранулематозные реакции [5, 4]. Одним из исходов хронического гранулематозного воспаления может быть фиброзное превращение с образованием фиброзного узелка.
Таким образом, можно предположить, что у большинства обследованных нами пациентов мы наблюдали хроническое гранулематозное воспаление в различных стадиях. У 5 пациентов преобладали экссудативно-гранулематозные, а у 11 пациентов наиболее вероятными являлись микросклеротические изменения. Эти микросклеротические изменения могут быть обусловлены превышением объема введенного препарата и механической блокадой микроциркуляции, а также могут быть исходом гранулематозного воспаления.
Заключение
Высокочастотное ультразвуковое исследование на частотах 22 и 75 МГц позволяет определить точную локализацию, размеры и глубину расположения и границы патологических очагов при осложнениях после введения филлеров. Эта информация является диагностически ценной для определения оптимального способа лечения данных осложнений.
Предварительное ультразвуковое исследование кожи пациентов перед инъекциями филлеров позволяет точно определять толщину дермы и уточнять индивидуальную глубину введения препарата, что важно для профилактики осложнений. При обнаружении патологических изменений после предыдущих инъекций и следов не рассосавшихся препаратов, введенных ранее, не целесообразно проводить повторные инъекции филлеров.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Безуглый А.П., Бикбулатова Н.Н., Шугинина Е.А., Белков П.А., Хабутдинова Н.Р. Ультразвуковое исследование кожи в практике врача-косметолога. Вестник дерматологии и венерологии. – Москва. – № 3. – 2011. – с. 142–152.
2. Alam M., Gladstone H., Kramer E.M., Murphy J.P. Jr, Nouri K., Neuhaus I.M., Spencer J.M., Spenceri E., Van Dyke S., Ceilley R.I., Lee K.K., Menaker G., Monheit G.D., Orentreich D.S., Raab B., Smith K.C., Solish N.J.; American Society for Dermatologic Surgery. ASDS guidelines of care: injectable fillers.
Dermatol Surg. 2008; 34 Suppl 1: S115–148.
3. Andre P., Lowe N.J., Parc A., Clerici T.H., Zimmermann U. Adverse reactions to dermal fillers: a review of European experiences. J Cosmet Laser Ther. 2005 Dec; 7 (3–4): 171–6.
4. Fernandez-Acenero M.J., Zamora E., Borbujo J. Granulomatous foreign body reaction against hyaluronic acid: report of a case after lip augmentation. Dermatol Surg. 2003; 29 (12): 1225–1226.
5. Lupton J.R., Alster T.S. Cutaneous hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid gel.Dermatol Surg. 2000; 26 (2): 135–137.
6. Raulin C., Greve B., Hartschuh W., Soegding K. Exudative granulomatous reaction to hyaluronic acid (Hylaform). Contact Dermatitis. 2000; 43 (3): 178–179.
7. Vedamurthy M., Vedamurthy F., Nischal K.C. Dermal Fillers: Do's and Dont's. J Cutan Aesthet Surg. 2010 Jan-Apr; 3 (1): 11–15.
8. Безуглый А.П. Количественный мониторинг воспалительных инфильтратов методом высокочастотной ультрасонографии в практике дерматолога и косметолога. // Вестник восстановительной медицины. 2015; №2: 80–83.
9. Высокочастотное ультразвуковое исследование новообразований кожи в практике дерматолога и косметолога. // Вестник восстановительной медицины. 2015; №2: 36–39.