Шелехов Сергей Юрьевич, к.м.н., PhD, врач-невролог высшей категории, врач-дерматокосметолог высшей категории, заведующий кафедрой дерматокосметологии КМУ ВШОЗ (Казахстанский медицинский университет Высшей школы общественного здравоохранения), Алматы, Республика Казахстан
Эволюция совершается. Процесс эволюции проходит в разных формах, в том числе эволюционируют и наши представления в области эстетической медицины, в частности в понимании функций и возможностей ботулинического нейропротеина (БНП). На одном из конгрессов, проходившем в Дании в январе 2019 г., было дано определение ботулинического нейропротеина как некоей наномашины (Montal M. Toxins 2019). Я бы описал наше представление о БНП как взаимодействие уникального биологического продукта с уникальным биологическим субъектом, что максимально точно отражает многообразие возможностей воздействия этого вещества на организм человека.
Что касается уникальности этого биологического продукта, то это действительно так, поскольку БНП – интереснейшая молекула с потрясающими свойствами, позволившая сделать революционный прорыв в эстетической
медицине. Она многолика в своем единообразии: коммерческие препараты на основе ботулинического токсина, представленные на рынке эстетической медицины, не являются идентичными, они отличаются механизмами действия и другими характеристиками.
Биологический субъект, с которым будет взаимодействовать биологический продукт, – мы с вами и наши пациенты. В организме человека имеются специфические рецепторы, с которыми БНП связывается, тем самым блокируя
определенные транспортные белки. Во многом результат процедуры зависит от опыта врача, его манипулятивных навыков, знания препарата, анатомии и его представлений о стандартах красоты. Каждый пациент индивидуален, и мы не можем с полной уверенностью спрогнозировать результат через 10–15 дней, когда ботулотоксин подействует. Мы примерно знаем дозы, точки введения, схемы – здесь ключевое слово «примерно», ведь каждый раз поведение ботулинического токсина при взаимодействии с организмом человека неповторимо. Это и дает нам возможность говорить о том, что БНП и наши знания о нем также проходят путь эволюции.
Эволюция использования БНП
История применения ботулинического токсина типа А (БТА) началась с изолированного устранения морщин. Новички и сейчас думают, что устранение морщин – это единственная цель ботулинотерапии. На базовом курсе я всегда говорю: «Забудьте о морщинах». Но базовые знания не сотрешь, да и наши пациенты чаще всего приходят именно за устранением морщин. Будем считать, что это первая ступень, первый этап эволюции, от которого мы
отталкиваемся.
Дальше приходит понимание, что мышцы имеют форму и объем. Воздействуя на мышцы, мы научились корректировать форму и овал лица, осуществлять профилактику деформационных изменений лица и тела и т.д.
Сумев наладить работу со сложными мышцами, мы идем дальше и уже можем говорить о том, что длительное применение ботулинического нейропротеина дает возможность существенно влиять на мимику. Это становится
одной из базовых задач, для решения которой как раз и были разработаны препараты ботулинического нейропротеина. С помощью ботулотоксина мы можем восстанавливать симметрию лица, но еще важнее – его способность
изменять мимику. На базовых курсах я всегда говорю: «БНП не устраняет морщины, но вмешивается в мимику – святая святых поведения человека, в социальную адаптацию, в речь, более того, во взаимодействие с центральной нервной системой, ведь наша мимика напрямую связана с ЦНС. Необходимо помнить, что длительное применение БНП не только меняет мимический компонент, но и само поведение человека. Ведь во многом изменение активности мимической мускулатуры накладывает отпечаток на поведение пациента. Меняется не только картинка на лице, подчас меняется характер».
Ну а верхом эволюции стал взвешенный подход к дозам и местам введения БНП с учетом неповторимости каждого пациента.
Мы хорошо знаем дозировки. Еще в 2001 г. мною была представлена схема инъекций, где совершенно четко были определены точки введения, дозировки, коридор доз. На тот момент уже накопился некоторый опыт работы с нижней половиной лица. Конечно, наиболее благоприятны для коррекции области переносицы, носа, лба и «гусиных лапок», но при совершенствовании техники и отработке дозировок область нижней половины лица становится не «областью рискованной коррекции», а «областью особенной коррекции» [1, 2]. Однако актуальным остается вопрос о необходимости воздействия и прогнозируемости результата в данной области. Обобщая опыт применения БНП, наиболее важным представляется принцип выбора минимальной эффективной дозы и места инъекции. Выбор дозы и места введения зависит от большого количества разных факторов (пол, возраст,
этнические особенности, тип мимики и др.). Кроме того, важно правильное использование технических приемов работы с БНП (разведение и др.).
В процессе клинической практики знания о схемах и зонах введения, о дозировке существенно расширились. Мы попытались представить лицо в виде физической векторно-математической модели, базируясь на знании анатомофункционального взаимоотношения мышц и физических параметров самой мышцы. Сейчас мы совершенно четко знаем места жестких креплений мышц, и наша задача состоит в том, чтобы уточнить локализацию зон концентрации моторных концевых пластинок, так как точки, расставленные на том или ином индивидуальном лице, должны быть максимально приближены к этим зонам. И тогда БНП будет в меньшей дозе максимально активен.
В 2007 г. нами была разработана классификация мимических паттернов, которая позволяла понять, как схематично может двигаться мышца в той или иной зоне лица (лицо было разделено на три основные зоны в соответствии с вмешательством БНП – зона лба, зона межбровья, зона глаз). В данной классификации выделяется 4 основных паттерна для каждой зоны, соответствующих 80–90% наших пациентов, знание которых позволяет помочь составить схему назначения БНП [3].
Затем пришло более полное понимание взаимодействия мышц – синергистов и антагонистов, и возникла идея-обоснование, что в отношении ботулинотерапии лицо должно делиться не на три зоны, как принято считать
в эстетической медицине, а на две основные части – верхнюю и нижнюю половины лица, что подтверждается как анатомией, так и физиологией мимических мышц.
При таком делении совершенно четко видны зоны активности. Во-первых, есть две линии – линия бровей и линия губ. Соответственно этим линиям мышцы делятся на леваторы и депрессоры, синергисты и антагонисты по отношению к ним. В верхней половине лица единственная мышца леватор – m. frontalis – мышца, которая поднимает линию бровей. M. orbicularis, m. procerus, m. corrugator, m. depressor supercilii – мышцы, которые опускают линию бровей и являются антагонистами m. frontalis.
В нижней половине лица, где располагается линия губы, точно также есть мышцы, поднимающие эту линию, и мышцы, опускающие ее. Более того, вверху и внизу от условной линии деления в отношении ботулинотерапии (примерно по линии спинки носа) мы видим два отверстия – глаза и рот – и соответственно центростремительные и центробежные мышцы по отношению к ним.
Помимо этого, также верхняя половина лица и мышцы верхней половины лица имеют четко определенную иннервацию. Все мышцы верхней половины лица иннервируются соответственно от правого и левого полушария. А мышцы, начиная с леваторов нижней половины, активизируются от противоположного полушария. Это тоже важно в оценке взаимодействия, в оценке асимметрии, в последующей коррекции.
Эволюция доз
Врачи-косметологи, применяющие в своей практике БНП, как правило, начинают с попыток определения дозировки препарата. Мой практически 20-летний опыт применения препарата (на основе анализа дозировок, взятых из собственных презентаций 2004 и 2022 гг.) показал некое эволюционное развитие в этом вопросе. Что произошло? Во-первых, наблюдается существенное снижение дозы в верхней половине лица. Дозировка на точку стала меньше, и не потому, что менялся сам препарат – поменялось представление о месте и целесообразности его введения. Проводя процедуру точнее и ближе к предполагаемым местам концентрации моторно-концевых пластинок, мы стали наблюдать более выраженный ответ на ботулинический нейропротеин. Это очень помогло в разработке концепции «минимальной эффективной дозы».
Во-вторых, за это время поменялись представления о красоте: постепенно от «маски ботокса» мы пришли к пониманию единства, целостности и естественности лица. Начинали все с коррекции межбровья, а сейчас коррекция Full face стала банальной практикой.
Несколько сложнее обстоит дело с нижней частью лица. Здесь наблюдается другая закономерность: дозы или не изменились, или (очень часто) выросли. Это говорит о том, что расширился диапазон применения БНП, и врачи более смело стали работать в нижней половине лица. Мы научились более точно определять взаимодействие верхней и нижней половины лица.
Так завершился начальный этап работы с ботулиническим нейропротеином, когда мы пытались устранять морщины, определять дозировки и места инъекций. Но и до сих пор одним из самых сложных вопросов остается – куда и как? Научить этому довольно проблематично. Можно представить схемы для данного конкретного пациента, но создать универсальную схему, одинаково подходящую всем, до сих пор не представляется возможным.
Поэтому этот этап до настоящего времени остается отправной точкой для врачей-косметологов, часто мы к нему возвращаемся в своей практике, чтобы получить тот или иной результат на лице пациента.
Пространственное мышление
Оценивая критерии выбора дозы, точки инъекций, результативность устранения морщин, мы определили еще один замечательный феномен – это поведение мышцы в «3D-проекции». Мышца в той физико-математической модели, которую мы представляли, имеет не только плоскостной вектор движения от точки А к точке Б, но и пространственный, так как она обладает объемом, изменяющимся в состоянии напряжения и расслабления. Будучи
в состоянии длительного гипертонуса, мышца существенно меняет свою форму, вызывая определенные сдвиги на лице. Представляя эту модель, мы предположили, что во многих случаях ботулинический нейропротеин способен менять форму мышцы точно так же, как это происходит при естественном напряжении-расслаблении, и тем самым, управляя нейромышечным взаимодействием, может в итоге менять все лицо. Этим свойством БНП мы сейчас очень активно пользуемся, работая с m. masseter, что позволило нам достаточно определенно менять объемные параметры мышц и корректировать деформации на лбу, в межбровье, изменять форму глаза, носа. Мы можем работать с овалом лица, даже изменять ширину лица (например, после инъекции БНП в область glandulae salivariae). Слюнные железы, уменьшаясь, позволяют изменить овал. Такая же ситуация и с жевательной мышцей.
Можно ли с помощью БНП изменить форму губ?
На простом примере покажу, как ботулинический нейропротеин меняет форму там, где, казалось бы, очень сложно это сделать, – губы. В нашем представлении форму губ можно изменить только с помощью филлера. Но
взаимоотношения мышц не стоит сбрасывать со счетов. Давайте поговорим о круговой мышце рта и возможностях нейропротеина по изменению формы губ. Это одна из важнейших мимических мышц, которая участвует и в речи, и в невербальной коммуникации, и при принятии пищи: от ее состояния и вида зависит очень многое на лице. Мы оцениваем лицо, опираясь на глаза, нос и губы. Губы в этой оценке играют не последнюю роль.
Как вы помните, в m. orbicularis oris различают краевую и губную части (pars marginalis et labialis). Что делает pars labialis? Она сжимает губу вовнутрь, утончая ее. Рars marginalis вытягивает губу вперед, сжимая ротовое отверстие. Помимо этого, в круговой мышце рта есть и добавочные мышцы – musculus incisivus labiales superior et inferior, которые «помогают» pars marginalis, притягивают углы рта к средней линии и работают при сосании,
заглатывании пищи. Кроме того, в ней еще есть добавочные, не всегда хорошо выраженные волокна m. recti – прямые мышцы губы.
Как же с помощью ботулинического нейропротеина можно поменять форму губ? Перераспределяя активность внутри самой мышцы и пытаясь заставить работать добавочные «порции» musculus orbicularis oris, которые,
сжимаясь, разворачивают губу вверх, тем самым расширяя ее. Нужно сделать инъекцию глубоко и далеко от красной каймы, в толщу губы. Это будут 2–3 точки, в зависимости от препарата – 1 или 2 ЕД. Это позволит мышцам,
находящимся в красной кайме, усилиться и попытаться вывернуть губу. И наоборот, изменить форму в сторону уплощения – расслабить эти мышцы можно, сделав инъекцию поверхностно в красную кайму. На рис. 1 и 2 представлена одна и та же пациентка при разной технике введения БНП. Таким образом, мы можем влиять на многие формы – можем усилить колонны фильтрума, изменять овал лица, форму носа, бугристость подбородка и т.д.
Восстановление симметрии и изменение двигательного стереотипа как следующий этап эволюции
Следующей ступенью эволюции является восстановление симметрии и изменение двигательного стереотипа. Наши пациенты ходят к нам долгие годы, и мы меняем мимический паттерн. Чаще всего в тех зонах, с которыми мы работаем, мимика нормализуется. Наиболее благодарные пациенты для ботулинотерапии – с гиперкинетической мимикой, или активной амплитудной мимикой, которая вызывает значительное количество мимических морщин. Они реагируют на нейропротеин очень ярко. Основная задача у таких пациентов – перевести гиперкинетическую мимику в нормокинез. Хорошо это или плохо, сложно сказать. Иногда, если темпераменту соответствует та или иная мимика, возможно, к ней нужно отнестись трепетно. И наоборот, если мимика не соответствует характеру пациента, то как раз ее изменение ведет к улучшению его качества жизни.
Необходимо отметить, что в этом отношении ботулинотерапия «молодеет». С одной стороны, это плохо, потому что не всегда данная процедура нужна в молодом возрасте, применение ботулотоксина должно быть обоснованным. С другой стороны, это хорошо, ведь и у молодых пациентов есть существенные изменения (и не всегда в лучшую сторону) мимических паттернов. Переведя мимику таких пациентов в нормокинез, мы, конечно, сделаем благое дело, изменив лицо.
С пониманием этого необходимо анализировать лицо пациента в течение длительного времени. Каждый раз, когда я делаю внутримышечную инъекцию ботулинического нейропротеина, я осуществляю ее как будто в первый раз. Мне часто задают вопрос, пользуюсь ли я предыдущими картами пациента? Да, пользуюсь, но сначала я оцениваю лицо на момент прихода пациента в клинику. Повторю, мимика определяется огромным количеством параметров, и результат процедуры будет зависеть от того, что происходит в жизни пациента в данный конкретный период времени, было или не было у него стресса, насколько он социально активен. Длительность применения нейропротеина дает возможность посмотреть и оценить двигательные стереотипы пациента. Здесь важно осуществление повторных инъекций одним и тем же врачом. Только тестирование мимического паттерна в
динамике позволяет оценить изменения двигательного стереотипа.
Что может привести к необходимости назначения препарата? Существенные изменения мимики, ее гипертонус в раннем возрасте. Напомню, что временной интервал работы препаратами ботулинического нейропротеина для коррекции мимической экспрессии – начиная с 18 лет и старше. Но в своей практике детям с ДЦП уже с 5–6 лет (off-label-показания) мы успешно корректируем гиперактивность мимики, восстанавливаем симметрию, даем возможность правильно работать мышцам в отношении речи, что существенно меняет поведение таких детей [4]. В эстетическом сегменте мы также работаем с юными пациентами. С согласия родителей начинаем коррекцию достаточно рано, если того требует состояние пациента. Успешная ботулинотерапия профилактирует наступление тяжелых возрастных изменений уже в ранние периоды жизни пациентов.
Говоря о гиперкинезе, асимметрии и дистонии на лице, мы затрагиваем следующую ступень эволюции врача-косметолога. В настоящее время уже многие врачи-косметологи работают с перечисленными проблемами. Ольга
Ратмировна Орлова даже дала название этому направлению ботулинотерапии – эстетическая неврология [5]. Речь идет о пограничных ситуациях, когда врач-косметолог вправе осуществлять процедуры в рамках своей
компетенции, воздействуя на первопричину проблем, с которыми обратился к нему пациент, что помогает восстановить симметрию лица и скорректировать гиперкинезы.
Глобально мы все асимметричны. Степень асимметрии коррелирует с межполушарными различиями. Нижняя половина лица активизируется с противоположного полушария, и существует большое количество функциональных
асимметрий. Задача врача – отдифференцировать органическую асимметрию от функциональной асимметрии, то есть от поражения лицевого нерва вследствие разных причин. При функциональных асимметриях имеется необходимость и возможность провести процедуру нейромодуляции, сделать лицо более симметричным и гармоничным. Повторюсь, есть много разных параметров для успешного проведения ботулинотерапии и достижения желаемого результата: нужны мимические пробы, чтобы определить, какие мышцы вовлечены в процесс асимметрии; необходимо выяснить, что явилось причиной (дистония, поражения лицевого нерва) и пр. Здесь важны знания функционального взаимодействия мышц, параметры напряжения мышц и параметры двигательной активности того или иного сегмента. Результаты ботулинотерапии в этой сфере при правильном подходе могут
быть совершенно потрясающими.
Восхождение на вершину
Вершина эволюции в применении БНП – создание гармонии и баланса. Напомню, что мы с вами не устраняем морщины, мы делаем лицо и мимику красивыми или подходящими под данного пациента, под данную ситуацию, на данный период времени. Это требует кропотливой работы. Доктор должен не только видеть морщины, но и понимать, как мимика соответствует, например, темпераменту пациента, какова симметрия-асимметрия его лица,
видеть, наконец, красоту лица. И если начинающего врача научить определять степень симметрии-асимметрии можно, то как научить его видеть красоту лица, ведь это самый субъективный компонент в нашей работе? Здесь
многое зависит от правильного взаимодействия врача с пациентом в определении подходящего эстетического типажа. Учитывая, что врач очень часто бывает авторитарен во взаимодействии с пациентом, это не всегда просто – найти консенсус мнений врача и пациента.
Развеивая мифы
Много сейчас говорится о том, что ботулинотерапия влияет на мышечную активность, двигательные стереотипы, на центральную нервную систему, решая психологические и, более того, психиатрические проблемы пациента [6]. Ботулинический нейропротеин имеет сложный механизм действия. Из-за этого существует большое количество мифов, связанных с ним. После применения БНП не будет когнитивных нарушений, не будет расстройства
ЦНС, но мимика меняет определенные процессы в ЦНС, а мы вмешиваемся в нее с помощью БНП. Совершенно четко активность мимических мышц связана с лимбической системой, системой настроений. И если, например,
напряжение одних мышц часто вызывает депрессию, то напряжение других, наоборот, вызывает хорошие позитивные эмоции. Еще в 2007 г. мы провели исследование психоэмоционального состояния здоровых женщин при коррекции морщин межбровья. В исследовании приняли участие 50 женщин в возрасте 30–45 лет. Средний возраст составил 37,94±6,54 лет. В исследование были включены здоровые женщины, впервые применяющие БНП и не обращающиеся в контрольный период за другими процедурами эстетической коррекции (чистки, массаж, пилинг и т.д.). Критериями исключения стали пациентки, уже получавшие инъекции БНП; пациентки, принимающие
лекарственные препараты, влияющие на настроение, поведение, седативные препараты, и пациентки, имеющие противопоказания к данному виду коррекции.
Всем пациенткам вводился Abo-BTA в одинаковой суммарной дозе 50 ЕД в 3 точки: глубоко внутримышечно – в m. corrugator (по 20 ЕД с каждой стороны) и в m. procerus (10 ЕД). Для оценки психологического состояния применяли тест дифференциальной самооценки функционального состояния (анкета САН – самочувствие, активность, настроение, авторы – Доскин В.А., Лаврентьева Н.А. и др.) [7].
Анкета САН состоит из 30 вопросов:
– 10 – самочувствие;
– 10 – активность;
– 10 – настроение.
Время заполнения – 3 мин. Анкетирование проводили до инъекций и на 15-й день после инъекций. Осмотр и оценка результатов производилась в баллах. Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5, настроения – ниже 5,1 балла расценивались как низкие (ниже нормы). Эффективность применения БНП оценивалась по степени изменения суммарных баллов шкалы САН до инъекций и после наступления результатов
от введения БНП.
Полученные результаты представлены на рис. 3. В критериях активности и настроения разность результатов была статистически (коэф. Стьюдента) достоверной.
Полученные результаты показали, что воздействие на внешность существенно влияет и на психологическое состояние человека. И когда от применения БНП пациент чувствует себя уверенней в жизни – цель лечения достигнута.
И еще немного об областях применения БНП
Немаловажный параметр – социальная адаптация. Существует много областей, где в настоящее время используется ботулинотерапия. Ведь социальная адаптация обусловлена не только мимикой, но и тем, например, как мы пожмем руку другому человеку. Поэтому не забывайте про эритрофобию, розацеа, гипергидроз, экзему – в этих случаях также ботулотоксин применим, работает и является частым методом выбора решения этих проблем.
Боль, вернее, отсутствие ее – также важный компонент качества жизни наших пациентов (поверхностные боли на коже, аллодинии, боль при постгерпетических проблемах, зуд при экземе и др.). Обезболивание в этих случаях
также можно осуществить с помощью БНП.
И в заключение
Вот уже более чем 20-летний опыт клинического применения препаратов ботулинического токсина в различных областях медицины заставил нас провести анализ эффективности, целесообразности, безопасности использования этого биологического продукта при лечении, в первую очередь эстетических проблем в области лица.
В данном обзоре приводится попытка структурировать этапы работы с ботулиническим нейропротеином и каким-то образом систематизировать взаимоотношения врача с мощной методикой воздействия на мимические
мышцы.
Схемы и дозы используемых препаратов должны учитывать множество нюансов (индивидуальные особенности пациента, гармонию его лица, формы и др.), что даст возможность найти ту формулу успеха, которую придумал
великий мыслитель Альберт Эйнштейн (E=mc2) и которую я адаптировал для ботулинотерапии, где:
E – (efficacy) – эффективность;
M – (medicine) – лекарство;
С – (care) – забота, уход;
C – (care) – любить.
Перенеся ее на ботулинотерапию, можно сказать, что действительно эффективность нашей методики будет зависеть от лекарства (у нас в руках потрясающая молекула, безопасная, качественная и точная), помноженного на
заботу, уход и любовь к своему делу и к препаратам, на которых мы работаем, а также к пациенту. Это даст возможность быть успешным и помогать всем тем, кто в этом нуждается.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Mauricio de Maio. Challenges in the mid and the lower face // J.Cosmetic and LASER Ther. 2003; 5; 213–215.
[2] Carruthers J. Aesthetic botulinum A toxin in the mid and lower face and neck. Dermatol. Surg. 29; 468, 2003 PMID: 12752513, DOI: 10.1046/j.1524–4725.2003.29115.x
[3] Шелехов С.Ю., Чемерис А.В. Botulinum toxin therapy in facial disorders of children. Toxicon. 25 December 2016, Volume 123, Supplement Page s16, 2014.P. 118.
[4] Шелехов С.Ю. Интегральный подход к управлению мимикой // Инъекционные методы в косметологии. – 2010. – № 4. – С. 2–9.
[5] Орлова О.Р. Возможности и перспективы использования ботулотоксина в клинической практике // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 23. – С. 1700–1707.
[6] Wollmer M.A., Magid M., Kruger T.H.C., Finzi E. The Use of Botulinum Toxin for Treatment of Depression. Handb Exp Pharmacol. 2021; 263: 265–278.
[7] Тест дифференцированной самооценки функционального состояния / В.А. Доскин, Н.А. Лаврентьева, М.Н. Мирошников, В.Б. Шарай // Вопросы психологии. – 1973. – № 6. – С. 141–145.
