Особенности коррекции губ у возрастных пациентов: комплексный протокол работы с периоральной областью
Оксана Павленко, к. м. н., врач-косметолог, врач-дерматовенеролог, Москва
Клинический случай
Пациентка, 56 лет, обратилась с жалобами на уменьшение объёма и опущенные уголки губ, выраженность носогубной складки. Объективно при осмотре, помимо выраженной асимметрии и дефицита объёма, опущенных углов рта и морщинистой сетки вокруг губ, наблюдаются также эпидермально-дермальная пигментация, множественные телеангиэктазии, гиперемия, эластоз, нарушение текстуры кожи лица, гиперкератоз и усугубление морщин, особенно в периоральной области, включая носогубную складку.
Материалы и методы
Назначен комбинированный протокол, состоящий из четырёх этапов.
1 этап: фототерапия BBL + лазерная шлифовка Halo™ (Sciton) с целью коррекции сосудов, гиперпигментации, фолликулярного гиперкератоза, восстановления тонуса кожи.
2 этап: пилинг BioRePeelCl3 (через две недели) для благоприятного воздействия на кожу с гиперкератозом и гиперпигментацией.
3 этап: фототерапия BBL + пилинг BioRePeelCl3 (через три недели) для закрепления полученного результата.
4 этап: контурная пластика губ, периоральной и периорбитальной зон филлерами и ботулотоксином с целью реювенации и восполнения утраченного объёма.
После проведения трёх этапов объективно отмечены улучшения: пигментные пятна полностью устранены, сосудистый рисунок менее выражен, поры сократились, текстура и тон кожи улучшились.
После решения проблем, связанных с качеством кожи, возможен переход к четвёртому этапу преображения: контурной пластике губ, периоральной и периорбитальной зон филлерами и ботулотоксином для коррекции морщин, борозд и складок различной глубины и восполнения утраченного объёма. Процедура проведена спустя три месяца после начала лечения.
В ходе объективного осмотра перед началом терапии установлены:
• признаки деструктуризации губ, II тип по М. Вано (M. Vano): размытые контуры и фильтрум, уплощённый лук Купидона, бледная окраска губ, морщины и складки разной локализации и глубины, поперечно-продольная складчатость красной каймы губ, уменьшение объёма и уплощение верхней и нижней губ,
• комиссуральная улыбка,
• ортогнатический прикус,
• дефицит объёма в области носогубных складок и центральной части подбородка,
• выраженная лабиоментальная складка.
В ходе обязательного мимического теста определены:
• периоральные морщины при активной работе круговой мышцы рта (m. orbicularis oris),
• губоподбородочная депрессия из-за опускания уголков губ при сокращении m. depressor anguli oris,
• бугристость кожи в подбородочной области при сокращении m. mentalis.
Протокол процедуры
Шаг 1. Ботулинотерапия
Круговая мышца рта (m.orbicularis oris): просим пациентку сжать губы трубочкой.
Точки инъекции — на 1 мм выше красной каймы губ, в кожные валики вместо периоральных морщин. По 1 Ед ботулотоксина Botox подкожно, внутримышечно, в каждую точку. Инъекции проводились в четыре точки, общая дозировка — 4 Ед[Фото 3].
Мышцы, опускающие угол рта (m. depressor anguli oris): просим пациентку произнести звук «ы», отступаем от комиссуры рта 1,5 см вниз по губоподбородочной складке, отмечаем точку инъекции с каждой стороны. В каждую точку вводим 2 Ед
ботулотоксина подкожно, внутримышечно, срез иглы — наверх, направление иглы — латерально от самой губоподбородочной складки. Общая дозировка — 4 Ед[Фото 4].
Подбородочная мышца (m. mentalis): просим пациентку поднять кверху нижнюю губу, на коже подбородка при сокращении мышцы образуются небольшие ямочки — места крепления волокон подбородочной мышцы в кожу. Отмечаем самые
выраженные, вводим подкожно, внутримышечно по 2 Ед ботулотоксина с каждой стороны. Общая дозировка — 4 Ед[Фото 5].
Общая дозировка ботулотоксина во все отмеченные мышцы — 12 Ед.
Шаг 2. Коррекция филлерами
Выбрано 4 мл филлеров с разной плотностью:
• e. p.t. q. s100, 1 мл — препарат низкой плотности для коррекции мелких и средних морщин. Идеален в работе с периоральными морщинами, контуром губ и морщинами смеха,
• e. p.t. q. s300, 1 мл — препарат средней плотности, идеально подходит для аугментации губ, коррекции опущенных уголков, а также для нивелирования продольно-поперечной исчерченности красной каймы,
• e. p.t. q. s500, 2 мл — препарат высокой плотности для аугментации подбородка, коррекции губоподбородочных и носогубных складок.
Аугментация губ проводится с целью нивелирования продольно-поперечной исчерченности и устранения асимметрии губ. Инъекция: из латеральной части губ, срез иглы — к ротовой щели, прокол — по красному контуру, препарат вводится
по красной кайме, внутридермально.
Не выходя из этой точки, иглу перемещаем в толщу губы и вводим препарат веерообразной техникой из четырёх векторов, после чего игла следует к линии перехода красной каймы в слизистую часть губы и препарат вводится перпендикулярно, в 3–4 вектора. Далее — перемещение иглы под комиссуру и введение препарата в пространство между мышцей и слизистой[Фото 6].
Выполняем отступ ровно на длину иглы и повторяем инъекцию в той же технике, двигаясь до выступающей части лука Купидона. Так как правая сторона губы немного опущена по отношению к левой, с этой стороны выполняем больше перпендикулярных линий с целью поднятия правой части[Фото 7].
Из выступающей части лука Купидона, чётко по контуру верхней губы, игла перемещается, и препарат вводится внутрикожно, формируя чёткую форму дуги. Из этой же точки подкожно игла вводится в колонны фильтрума и линейно-ретроградно выполняется инъецирование для создания лёгкого акцента на колоннах фильтрума.
Работа с нижней губой проводится в авторской атравматичной технике «Идеальные губы»: из одной точки инъецируются как контур, так и толща нижней губы. Вкол выполняется из комиссуры, срез иглы направляется к ротовой щели, инъекция — сначала в контур губы, затем веерообразно в толщу нижней губы.
Для восстановления утраченного объёма латеральной части нижней губы, создания «гиалуроновой подушки» веерно вводится препарат (0,1 мл) с целью создания опоры приподнятому уголку верхней губы. Выполняется отступ на длину
иглы, из одной точки инъецируются контур и толща нижней губы, губа немного выворачивается. И в завершение препарат вводится в центральную часть нижней губы из кожной части, перпендикулярно, веерно, по трём векторам, в объёме 0,2 мл.
Шаг 3. Аугментация подбородка
Пациентка имеет яркую раздвоенность подбородка, что придаёт маскулинность женскому лицу. Коррекция направлена на феминизацию нижней трети лица.
По центральной линии лица выбираем точку. Игла — под 45 градусов по отношению к подбородочной кости. Ввод иглы супрапериостальный, с фиксацией области, 0,7 мл препарата в центральную точку и по 0,15 мл латерально, по правую и левую стороны[Фото 8].
Шаг 4. Коррекция носогубной складки
На различных участках носогубные складки корректируются супрапериостально или подкожно. Для коррекции используем филлер e. p.t. q. s500 и иглу 25G. Входное отверстие — в проекции основания носогубной складки, латеральнее основания грушевидного отверстия. Таким образом край грушевидного отверстия остаётся к внутренней стороне иглы. Выкладываем супрапериостально болюс в объёме 0,2 мл. В каудальную часть носогубной складки препарат инъецируется
подкожно, на стыке дермы с гиподермой[Фото 9].
Заключительный штрих — введение 0,15 мл препарата супрапериостально под основание крыла носа с каждой стороны симметрично[Фото 10].
Шаг 5. Заключительный этап коррекции
Коррекция периоральных морщин начинается с коррекции контура губ. После этого с помощью мимического теста проверяем, насколько нивелированы периоральные морщины. Просим пациента снова сжать губы в трубочку и наполняем оставшиеся морщины филлером e. p.t. q. s100, используя иглу 13 мм. Срез иглы — наверх, прокол — из белой кожной части, инъекция — поверхностная, линейно-ретроградно, в 3–4 вектора из одной точки[Фото 11].
Оставшийся препарат e. p.t. q. s100 используем для коррекции перехода носогубной складки в морщину смеха. Внутрикожно, с фокусом на морщинки, образованные работой мышцы смеха m. risorius[Фото 12].
Также препарат e. p.t. q. s100 введён в компенсаторные складки верхней губы, которые часто закладываются при её выворачивании. Для этого из красного контура препарат вводится в складку, которая образуется за счёт отсутствия жирового пакета над латеральной частью верхней губы, ближе к комиссуре рта[Фото 13].
Оставшийся объём препарата распределяем на коррекцию подбородочных и лабиоментальной складок. Далее выполняем коррекцию лабиоментальной складки капельно, подкожно, иглой 30G.
Заключение
В результате многоэтапной коррекции у пациентки исчез пигмент, уменьшилась краснота, удалены все сосудистые патологии. Улучшилось качество кожи лица, текстура и тон. Восполнены объёмы периоральной зоны, гармонизирована нижняя
треть лица, подбородок приобрёл правильную конусовидную форму, реювенизированы губы. Достигнута гармонизация центра лица за счёт разглаживания перилабиальных гиперкинетических складок, лабиоментальной складки, устранения
губоподбородочной депрессии и скульптурирования подбородочной области.
