Овчинникова Диана Валентиновна, врач высшей квалификационной категории, дерматолог, косметолог, ведущий специалист сети клиник «Клиника доктора Груздева», Санкт-Петербург
Выраженность и продолжительность эстетического эффекта при имплантации нитей зависит от многих факторов, в том числе от возраста и сопутствующих соматических заболеваний пациента, наличия у него вредных привычек и как
следствие состояния мягких и костных тканей лицевого отдела черепа и особенно – покрывающей его кожи.
Как правило, в нашу клинику обращаются пациенты для коррекции возрастных изменений. Чаще всего это женщины старше 35–40 лет. Их типичные жалобы специалисты относят к маркерам возраста: потеря упругости кожи и появление новых складок, углубление мимических морщин, изменение овала лица, формирование второго подбородка. Общепринятая фраза «выглядеть в соответствии с возрастом» для ряда пациенток звучит удручающе и подчас трагически. Обычно наши пациентки делают акцент на восстановлении овала лица, так как этот показатель, по их мнению, наиболее ярко отражает истинный возраст. Значительно реже на первичной консультации предъявляются жалобы на ощущение сухости и
тусклый цвет кожи, расширенные поры, пигментные пятна, патологически расширенные сосуды (телеангиэктазии), отечность.
В нашей практике мы сталкиваемся с тем, что, предварительно получив информацию в Интернете или от подруг, наши пациентки приходят на прием с готовым решением: «уколоть ботулотоксин», «поставить нити или филлеры». Иногда у наших пациенток сформировано ложное представление об эффективности той или иной процедуры и сроках реабилитации после нее.
Наиболее выраженный эффект нитевого лифтинга отмечается у сравнительно молодых пациентов, так как у них достаточно легко переместить мягкие ткани в изначальную «молодую» позицию
Факторы выбора стратегии ведения пациента
Выбор стратегии ведения пациента продиктован, прежде всего, качеством и индивидуальными особенностями тканей человека, соображениями безопасности и предсказуемостью эффекта выбранных методов и материалов.
Материал, который мы используем для коррекционных процедур, должен отвечать таким характеристикам, как:
• совместимость с тканями и гипоаллергенность;
• высокая эффективность и длительность результата действия;
• возможность комбинации с другими препаратами и методами эстетической коррекции.
Глубина введения филлера зависит от поставленных задач: восполнение объемов (за которые отвечают глубокие жировые компартменты) или восстановление плавности контуров лица (которую в основном обеспечивают поверхностные жировые компартменты). Но если кожа излишне растяжима, сравнительно дряблая, а слой подкожно-жировой клетчатки истончен, при подкожном введении геля или нитей для восстановления плавности овала лица существует риск контурирования материала, не исключается его смещение при мимических движениях и жевании и выход кончика нити на поверхность. В этом случае филлер целесообразно инъецировать преимущественно в глубокие жировые пакеты, также мы не рекомендуем введение мезонитей без фиксирующих насечек.
Результативность работы специалиста эстетической медицины напрямую зависит от его знаний и их практического воплощения. Чем богаче клинический опыт специалиста, тем оптимальнее выбор стратегии ведения пациента
Клинический случай
В качестве примера мы опишем наш семилетний опыт работы с пациенткой, обладающей особенностями кожного покрова.
Пациентка Л., 44 лет (рис. 1).
Обратилась в клинику для коррекции возрастных изменений. Предъявляет жалобы на деформацию овала лица из-за опущения мягких тканей, углубление носогубных складок, ощущение сухости кожи. Доброжелательна, общительна,
ведет активный образ жизни. Считает себя здоровой.
Status praesens: кожа на лице сухая, тусклая, сероватого цвета, пастозная, отмечается отечность в области орбит, темные круги на нижем веке, здесь начинают формироваться грыжи. Выраженные глубокие морщины (носогубные, ротоподбородочные), имеются выраженные складки и фестоны в области нижнего века (рис. 2А, 3А). Лицо не симметрично. Проявления гравитационного птоза отмечаются больше справа и наиболее выражены в средней и нижней трети лица (рис. 1). Овал лица нечеткий. Отмечается некоторое недоразвитие верхней челюсти (верхняя микрогнатия) (рис. 1). Мышечный тонус в норме. В проекции угла нижней челюсти кожная складка оттягивается более двух сантиметров, что говорит о повышенной эластичности кожи.
Сухость, склонность к задержке влаги и повышенную эластичность кожи относят к признакам дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [1]. По определению В.М. Яковлева и Г.И. Нечаева, дисплазия соединительной ткани – генетически
детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества, приводящее к нарушению формообразования органов и систем, имеющее прогредиентное течение [1]. Авторы делят ДСТ на
наследственную дифференцированную форму (которая встречается редко, так как ведет к грубому нарушению развития систем органов и ранней гибели) и ненаследственную, недифференцированную. Последняя может составлять
до 30% в популяции, и каждая четвертая пациентка, обращающаяся в клинику эстетической медицины, имеет те или иные признаки нарушения развития соединительной ткани [2]. Общеизвестно, что дерма и гиподерма образованы соединительной тканью, и из известных на настоящее время 29 типов коллагена здесь выявлено 12 [3]. Логично предположить, что коллагенопатия несистемного характера в первую очередь затронет именно кожу – самый крупный орган
нашего тела [1, 3, 4].
Особенности ведения пациентов с повышенной эластичностью кожи
В нашей практике мы довольно часто сталкиваемся с пациентами, у которых выявляется повышенная эластичность кожи. Этот признак, как указывалось выше, предполагает наличие у пациентов недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани. Ведение таких пациентов имеет свои особенности [5]:
• во-первых, в связи с тем, что кожа пациента чрезмерно растяжима, будет сложно добиться стойкого по времени эстетического эффекта от лифтинговых процедур и аугментации, о чем пациента необходимо предупредить;
• во-вторых, инъекции ботулотоксина могут усилить отечность ткани в корректируемой зоне, что связано с эффектом обездвиживания мышц, работа которых, как известно, способствует дренированию межтканевой жидкости [5];
• в-третьих, эстетическая коррекция таких пациентов предполагает комплексный подход и регулярность выполнения процедур [5]. Она направлена в первую очередь на уплотнение кожи, укрепление тканей, удержание их в нужном положении, создание прочного каркаса, с чем хорошо справляется нитевая имплантология.
При нитевой имплантологии мы успешно добиваемся изменения положения тканей, перемещая их по линиям Крайсля, которые соответствуют расположению пучков коллагеновых волокон и ходу лимфокапилляров [4].
С возрастом в результате гравитационного птоза линии натяжения кожи (линии Крайсля) меняют свою позицию. Аналогичные процессы происходят и в лимфатических путях, что может стать причиной склонности к отекам и нарушению трофики мягких тканей у пожилых лиц. Следовательно, с помощью армирующих нитей мы подтягиваем кожу в положение, соответствующее ее исходному (как в молодости), что дополнительно способствует улучшению лимфооттока и дренированию мягких тканей лица и по праву может считаться одним из инструментов в коррекции и профилактике инволюционных изменений и склонности к возрастной отечности.
Помимо вышеперечисленного таким пациентам целесообразно назначать стимулирующие процедуры, направленные на усиление синтеза коллагеновых волокон и, следовательно, уплотнение кожи [2]. Тем самым мы снижаем ее излишнюю растяжимость и способствуем увеличению эффективности и длительности эстетической коррекции. Для достижения этих целей хорошо зарекомендовали себя такие процедуры, как игольчатый RF-лифтинг, лазерная шлифовка, введение биостимуляторов на основе полимолочной кислоты, гидроксиапатита кальция, коллагена [2].
При выраженной пастозности кожи назначаются процедуры мезотерапии, микротоки – для усиления дренажных свойств тканей, уменьшения отечности, усиления крово- и лимфооттока [2].
С какими рисками при нитевой имплантологии можно столкнуться при работе с пациентом, имеющим признаки ДСТ
• Втяжение нити.
• Контурирование нити.
• Усиление отечности.
• Смещение филлеров и нитей.
• Нетипичное сокращение кожного лоскута после имплантации нити.
• Недостаточный и/или непродолжительный эффект коррекции.
Наша пациентка Л. прошла семилетний курс комплексной эстетической коррекции. Временной интервал между процедурами и чередование методов коррекции были направлены на улучшение функциональных свойств кожи, сохранение полученного результата и исходя из способности кожи к регенерации (заживлению) (рис. 2, 3). Временной промежуток между процедурами составлял около месяца. Всего за семь лет сделано следующее:
• имплантированы армирующие нити на основе полимолочной кислоты в щечно-скуловые зоны методикой веера – 3 раза;
• выполнен радиоволновой микроигольчатый лифтинг лица, неподвижной части верхних и нижних век, субментальной области – 18 раз;
• введены филлеры на основе гиалуроновой кислоты в подбородочную зону, носогубные и ротоподбородочные складки, области носа, лба, скул, висков – 7 раз;
• проведены инъекции нейротоксина в область лба, латеральных углов глаз, межбровья – 7 раз;
• имплантированы лифтинговые нити на основе полимолочной кислоты в шейно-подбородочной (поднижнечелюстной) области – 6 раз;
• инъецирован биостимулятор на основе полимолочной кислоты в ментальную, субментальную области лица и область шеи – 3 раза.
Обоснование выбора материалов и методов
Армирующие нити
• С их помощью была создана прочная конструкция близкорасположенных имплантатов, удерживающая ткани в нужном положении. Количество имплантированных нитей на каждую щечно-скуловую зону составило 10–12 штук. По мере биодеградации нитей в тканях создается собственный прочный каркас, поэтому эффект от процедуры наступил спустя 4–6 месяцев и достиг своего максимума через 6–8 месяцев после имплантации, что совпало с окончательной ретракцией (установкой в правильном положении) вновь образовавшегося коллагена [6].
• Длина нитей. Армирующие нити сравнительно длинные и могут устанавливаться на большие по площади зоны. Следовательно, с их помощью можно скорректировать рельеф кожи, уменьшить выраженность складок и борозд, улучшить контур лица [6].
• Фиксация в тканях. Армирующие нити были имплантированы в слой гиподермы по методике «веер». Основной точкой фиксации была выбрана истинная кожно-костная малоподвижная скуловая связка [6, 7]. От ее проекции нити устанавливались по направлению к нижнему краю и углу нижней челюсти, комиссурам рта, зоне фильтрума (рис. 4).
Проходя через поверхностные жировые компартменты, нити с помощью разнонаправленных насечек фиксировались за естественный природный каркас – разделяющие жировые компартменты септы [7, 8]. Прочные и при этом эластичные
нитевые имплантаты с надежными фиксирующими элементами (насечками) легко адаптируются к мимическим движениям в разных зонах лица, что создает возможность сохранить естественную мимику на всей площади нитевой имплантации, и при этом ткани остаются в заданном положении [6].
• К седьмому году эстетической коррекции, когда пациентке исполнилось 50 лет, у нее проявились первые признаки наступления менопаузы. Поэтому нами было принято решение имплантировать в нижнюю треть лица нерассасывающиеся армирующие нити с целью достижения более длительной и прочной фиксации тканей. Для этого была использована методика «Петля Груздева», которая подразумевает большую площадь фиксации (рис. 4). Установленные таким образом армирующие нити способствовали уплотнению ткани по заданным векторам, обеспечив более надежную фиксацию ранее установленных лифтинговых нитей.
Лифтинговые нити и биостимулятор на основе полимолочной кислоты
Лифтинговые нити были выбраны для перемещения мягких тканей (лифтинга) нижней трети лица. С их помощью нам удалось подтянуть вверх линию овала, уменьшить глубину носогубных складок и визуально сделать
геометрию лица более четкой (рис. 5).
Реперными фиксационными зонами для установки данного типа нитей были выбраны сосцевидные отростки височных костей. Имплантация нитей проводилась по направлению к подбородочной и поднижнечелюстной области (рис. 5).
В течение первых 6 лет работы с пациенткой мы использовали биодеградируемые нити на основе полимолочной кислоты для необходимой в нашем случае стимуляции выработки коллагена. Сочетанные методики, подразумевающие введение одного биостимулирующего материала, в настоящее время признаны наиболее безопасными и предсказуемыми [2]. Поэтому в качестве биостимулятора мы также выбрали препарат на основе полимолочной кислоты. Полимолочная
кислота активирует естественную выработку коллагена в коже, тем самым создает для нее натуральный каркас, оказывает лифтинговый эффект и уменьшает дряблость тканей, является действующим компонентом в ряде рассасывающихся нитей и филлеров [2, 6].
Введение филлера на основе полимолочной кислоты показано в тех зонах, где нет необходимости или возможности фиксации и перемещения тканей, но важно улучшить тургор кожи. Биостимулятор на основе полимолочной кислоты вводится подкожно (рис. 6). К его положительным свойствам можно отнести практическое отсутствие смещения, что значительно расширяет возможность использования в различны зонах и делает предсказуемыми результаты коррекции [2].
В настоящее время установлено, что помимо стимуляции неоколлагеногенеза полимолочная кислота способствует образованию новых сосудов (неоангеогенезу). В ходе ряда исследований выявлено статистически достоверное увеличение плотности капилляров вокруг имплантированной нити, а также в дерме и мышечной ткани, что улучшает трофику мягких тканей вокруг имплантата и способствует заживлению мелких ран [9]. Таким образом, полимолочная кислота обладает не только стимулирующим действием на ткани, но и оказывает влияние на восстановление как их структуры, так и функции, в том числе после повреждения.
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты
При восполнении объемов мягких тканей мы использовали филлеры на основе гиалуроновой кислоты, которые вводились субдермально в область носогубного треугольника, лба, верхней и нижней губы. Помимо этого, мы вводили гель в глубокие жировые компартменты в височной, скуловой и подбородочной зонах, исходя из состояния мягких тканей нашей пациентки (растяжимая тонкая сухая кожа, тонкий слой гиподермы). Поясним нашим читателям, что инъекции геля производились ежегодно (всего 7 раз), но не во все зоны одномоментно. Там, где находился филлер, мы получили сравнительно стойкий (до 2–3 лет) желаемый результат.
Кроме того, моделирующему эффекту способствовала имплантация нитей в технике, содействующей формообразованию (например, «Петля Груздева»), использование армирующих нитей с повышенными фиксирующими способностями (например, при подъеме углов губ). Стимуляция неоколлагеногенеза с помощью нитей на основе полимолочной кислоты и биостимулятора, содержащего то же вещество, улучшило структуру кожи, что дало возможность моделирования
лица нашей клиентки филлерами на основе гиалуроновой кислоты.
Радиоволновой микроигольчатый лифтинг
При селективном высокоинтенсивном нагреве тканей дермы радиочастотной энергией происходит коагуляция коллагеновых волокон, за счет чего достигается (почти мгновенно) эффект лифтинга и ремоделирования. Повышение температуры запускает регенерирующие и омолаживающие процессы внутри клеток, стимулируя выработку коллагена, эластина и гликозаминогликанов. При этом температура в мышцах, крови и лимфе остается неизменной, что делает процедуру не только высокоэффективной, но и безопасной [10].
Радиоволновой микроигольчатый лифтинг, выполненный насадкой Fractora, способствовал сокращению и уплотнению кожи [10]. В комбинации с нитевой имплантологией показал свою высокую эффективность у данной пациентки. Процедура радиоволнового микроигольчатого лифтинга проходила по уже созданному нитевыми имплантатами каркасу, который определял основной вектор безоперационного лифтинга тканей.
Нейротоксины в комплексной эстетической коррекции
Инъекции ботулотоксинов осуществлялись по стандартным протоколам. Эффект коррекции у данной пациентки длительный и сохранялся до года, в то время как в среднем его продолжительность составляет 4–6 месяцев [11], что может трактоваться как особенность кожи пациентки с признаками дисплазии соединительной ткани.
И в заключение
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1) при первичном обращении пациентка выглядела лет на 5–6 старше своего возраста, после семилетней программы комплексной коррекции она смотрится моложе своих сверстниц на 7–10 лет;
2) наиболее выраженный эффект от регулярных процедур, направленных на эстетическую коррекцию, стал появляться со второго года, когда мы (объективно) и сама пациентка (визуально) отметили значительное улучшение состояния кожных покровов: увеличилась их плотность и при этом уменьшилась пастозность, они стали более светлыми, исчез сероватый оттенок, сократилась глубина морщин, разгладились мелкие складки.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. – Омск: ОГМА, 1994. – 217 с.
[2] Дисплазия соединительной ткани и косметология. https://mederispb.ru/blog/open/25
[3] Кожа человека (анатомия, гистология, гистопатология): учебное пособие для студентов медицинских вузов / П.А. Гелашвили, А.А. Супильников, В.А. Плохова. – Самара: РЕАВИЗ, 2013. – 168 с.
[4] Standring S. et al. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 2016, 41 th ed. Elsevier Limited, с. 2252.
[5] Основные направления в лечении пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г.И. Нечаева, О.В. Дрокина, И.В. Друк, М.В. Вершинина, Е.А. Лялюкова, И.В. Колменкова // Лечащий врач. – 2014. – № 8. – С. 70.
[6] Груздев Д.А. Классификация и маркировка нитевых изделий // Метаморфозы. – 2021. – № 35. – С. 44–50.
[7] Rochrich R.J., Pessa J.E. The rationing system of the face: Histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments // Plast. Reconstr. Surg. — 2008. – V. 121. – P. 1804–1809.
[8] Rochrich R.J., Pessa J. E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery // Plast. Reconstr. Surg. – 2007. – V. 119. – P. 2219–2227.
[9] Морфологические изменения кожи в ответ на подкожное введение монофиламентных нитей из поли-L-молочной кислоты (PLLA) / Е.В. Спутникова, С.В. Полетаева, А.В. Медведева, В.В. Масляков, А.А. Супинков // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. – 2019. – № 2. – С. 21–26.
[10] RF лифтинг лица – раскрываем все секреты процедуры. https://trinity-med.ru/articles/rf-lifting-rf-perforatsiya/
[11] Ботулотоксин. Википедия. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%BE%D1%82%D1%83%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%BD