В начале карьеры многие работают с молодыми пациентами, которых беспокоят несовершенства кожи в виде высыпаний или которые хотят бьютифицировать внешность: откорректировать форму и объем губ, скул, контур лица. Молодые пациенты часто стремятся к идеалу внешности, при этом идеалом может быть как реальный человек (публичные личности), так и своя же внешность, но измененная на фотографиях специальными редакторами.
Следующий этап в работе врача – все больше пациентов среднего возраста (35–45 лет). У этих пациентов имеется ряд ожиданий от эстетической коррекции, а также определенные опасения относительно коррекции. Чаще всего основным запросом таких пациентов является коррекция начинающихся инволюционных изменений. У части пациентов старение начинается с периорбитальной области: появляются морщины вокруг глаз, а также темные круги под глазами. Других пациентов больше беспокоит носогубная складка, могут быть жалобы на усталый вид, снижение тонуса кожи, нарушение цвета.
Какие опасения нам высказывают данные пациенты? Если 5–10 лет назад основными страхами были боязнь боли и синяков, то сейчас присоединился страх получить неестественный результат, «раздутое» лицо, гиперкоррекция. Причиной таких опасений также может быть неудачная коррекция, примеры которой встречаются в интернете и СМИ. Иногда причиной опасений может быть собственный неудачный опыт или неудачный опыт близких и знакомых.
Разберем основные причины неудовлетворительных результатов эстетической коррекции.
- Неправильное определение показаний к эстетической коррекции. Это важный этап во время консультирования пациента. Нужно внимательно и подробно выяснить жалобы пациента, провести осмотр и пальпацию мягких тканей лица. Часто носогубная складка появляется при нарушении тонуса кожи и/или дефиците объема средней трети лица, и тогда изолированного заполнения носогубной складки будет недостаточно. Темные круги под глазами могут иметь разную этиологию: потеря объема и/или истончение кожи с проявляющейся «синевой» и/или гиперпигментация периорбитальной области, требующие комплексного подхода к коррекции.
- Несоблюдение анатомических законов эстетической коррекции лица. Все знают, что анатомия важна, но тем не менее не всегда учитывается разность подхода к работе со статическими (глубокими) и динамическими (поверхностными) жировыми пакетами, не всегда тщательно подбираются реологические свойства геля на основе гиалуроновой кислоты к такой деликатной и капризной области как слезная борозда. Это приводит к тому, что пациенты с тонкими мягкими тканями лица могут получить эффект гиперкоррекции или «раздутого» лица, пациенты с деформационным типом при работе с неподходящими по реологии препаратами – неудовлетворительный результат или ощущение пастозности в области коррекции. При этом большинство проблем происходит в области слезной борозды: контурирование препарата или неровности области коррекции, отеки в периорбитальной зоне.
-
Для эффективной работы с ожиданиями пациентов и предотвращения развития неудовлетворительных результатов создан подход Теоксан (Teoxane Approach), который базируется на трех основных принципах (А-Т-П):
- Анатомия. Оценка пациента. Первичны наши знания анатомии лица с позиции эффективности и безопасности процедур, учитывающие особенности зон сосудистого риска и строения поверхностных и глубоких жировых пакетов. Также мы проводим осмотр пациента перед проведением процедуры, с оценкой инволюционных изменений на уровне всех слоев мягких тканей.
- Техники. Не существует единственной верной техники коррекции, у каждого доктора может быть собственная, но любая техника коррекции лица должна уважать анатомию лица с позиции безопасности и эффективности.
- Препараты. Каждый пациент индивидуален, каждый слой эстетической коррекции имеет свои особенности, поэтому чрезвычайно важно выбирать препараты с разными реологическими характеристиками для разных пациентов, разных зон и уровней коррекции.
Клинические случаи
Рассмотрим на клиническом примере использование подхода Теоксан для получения максимально эффективных результатов.
Пациентка К., 36 лет, жалобы на возрастные изменения периорбитальной области (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 36 лет, в прямой проекции и полупрофиль.
При осмотре отмечено снижение тонуса кожи лица средней степени тяжести, особенно в зоне кожи вокруг глаз, подглазничные борозды (слезная и пальпебромалярная), а также дефицит объема в области средней трети лица, с формированием среднещечной борозды. Пациентка имеет астеническое телосложение, с дефицитом мягких тканей (в частности, подкожно-жировой клетчатки лица).
Рис. 2. Пациентка К., при улыбке. Из анамнеза: аллергологический анамнез без особенностей, в косметологическом анамнезе была процедура коррекции слезной борозды – 1 год назад, а также проведена ботулинотерапия в области круговой мышцы глаза – 2 недели назад.
Важно при осмотре лица оценивать пациента не только в трех проекциях лица, но и в динамике (при улыбке, при разговоре, при мимике). Так, при улыбке у пациентки можно отметить появление «бугров» в области слезной борозды, а также перераспределение морщин в периорбитальной области в сторону медиального края глаза (рис. 2). Такая ситуация часто может возникать по причине некорректного выбора препарата для коррекции слезной борозды, а также коррекции исключительно латеральной порции круговой мышцы глаза у пациентов с гиперактивной мимикой.
Исходя из основ подхода Теоксан можно сформировать три принципа работы с пациенткой:
- А – анатомически слезная борозда очень деликатная область и требует тщательного выбора препаратов и техник коррекции, круговая мышца глаза требует докоррекции препаратом ботулинического токсина типа А в медиальную порцию. Инволюционные изменения произошли в области слезной и пальпебромалярной борозды, а также в области средней трети лица с формированием дефицита объема мягких тканей.
- Т – для коррекции данной пациентки будем выбирать минимально травматичную технику работы с канюлей, уровень введения в области подглазничных борозд – под круговую мышцу глаза, в области средней трети лица – мультилеерная техника – использование препаратов с разными реологическими свойствами в глубокие и поверхностные жировые пакеты.
- П – для каждой области коррекции требуются препараты с разными реологическими характеристиками. Так, при коррекции слезной и пальпебромалярной борозды требуется препарат, оказывающий минимальное давление на окружающие ткани (предотвращая лимфатический застой), хорошо распределяемый, с минимальной остаточной гигроскопичностью. Таким препаратом является Teosyal Redensity 2 (табл. 1). Он имеет официальные показания – коррекция подглазничных борозд. При коррекции объема средней трети для данной пациентки требуется два разных волюмизатора (табл. 2): один – ригидный, с максимальными лифтинговыми и объемными способностями для восстановления потерянного объема в области глубокого медиального жирового пакета (DMC) и в области латерального SOOF – таким препаратом является препарат Teosyal PureSence Ultra Deep. Второй волюмизатор, наоборот, с хорошей растяжимостью, пластичностью и при этом объемной способностью для коррекции медиального SOOF (т. к. слишком мало мягких тканей у данной пациентки над зоной коррекции) и поверхностных жировых пакетов, чтобы выровнять и сгладить очертания лица. Растяжимым волюмизатором является препарат Teosyal RHA4 из линии динамических препаратов.
Таблица 1. Характеристика препарата Teosyal Redensity 2.
Teosyal Redensity 2 Состав Ретикулированная ГК 15 мг/мл Степень модификации (MoD) 5,5% Реологические свойства Распределяемость, пластичность, низкая гигроскопичность Показания Коррекция слезной и пальпебромалярной борозды Глубина введения Под круговую мышцу глаза Таблица 2. Сравнительная характеристика волюмизаторов Teosyal PS Ultra Deep и Teosyal RHA4.
Teosyal Ultra Deep Teosyal RHA4 Состав Ретикулированная ГК 25 мг/мл Ретикулированная ГК 23 мг/мл Степень модификации (MoD) 10,0% 4,0% Реологические свойства Очень высокая когезивность, высокая упругость Высокая сила растяжения, очень высокая сила сдавливания Показания Объем в ограниченной области: скулы, подбородок и т. п. Объем в растяжимой или динамической области: щеки, контур лица и т. п. Глубина введения Глубокие жировые пакеты (нанадкостнично) Поверхностные и глубокие жировые пакеты План лечения
Общий план лечения состоит из следующих этапов:
- Лонгидаза – для выведения предыдущего препарата.
- Ботулинический токсин типа А (по 1 ед.) в медиальную порцию круговой мышцы глаза.
- Teosyal Redensity 2 (1 мл) под круговую мышцу глаза, канюлей 25G 38 мм – для коррекции слезной (0,3 мл) и пальпебромалярной (0,2 мл) борозды.
- Teosyal PureSence Ultra Deep (1,2 мл) в глубокие жировые пакеты: DMC (по 0,3 мл) и латеральный SOOF (по 0,3 мл), канюлей 25G 38 мм.
- Teosyal RHA4 (1 мл) в медиальный SOOF (0,2 мл) и в поверхностные жировые пакеты средней трети, исключая носогубный и подглазничный поверхностный жировой пакет (по 0,3 мл).
- Заключительным этапом проведена динамическая реденсификация: одномоментное введение Teosyal Redensity 1 для омоложения дермы и Teosyal RHA1 для наполнения дермы, заполнения мелких динамических морщин и пролонгированного результата биоревитализации.
Результат
Через месяц после курса процедур у пациентки значительно улучшилось состояние периорбитальной области (ее основная жалоба). Мы получили эффект отдохнувшего, помолодевшего лица, без эффекта инъецированного лица (рис. 3).
Рис. 3. Пациентка К., через месяц после проведения комплексной эстетической коррекции лица.
