Пациент среднего возраста у врача-косметолога: с чего начать?

С первыми проблемами, вызванными старением, к косметологам чаще всего обращаются пациенты среднего возраста. Они имеют определенные особенности инволюционных изменений кожи, которые стоит учитывать при выборе тактики работы.

Существует большое количество разнообразных классификаций пациентов по возрастам. Так, например, классификация ВОЗ предполагает, что к среднему возрасту относятся пациенты 45–59 лет.

Врачей-косметологов, конечно, в большей степени интересует именно «возраст кожи», а точнее, выраженность возрастных изменений кожи. Так, существуют разные подходы к классификации, из которых наиболее часто встречаемая классификация возрастных изменений лица – по Glogau. Классификация предполагает выделение четырех групп пациентов, в каждой группе для ориентира указаны возрастные рамки. Но на самом деле принципиальное значение имеет не календарный возраст пациента, а непосредственно выраженность самих возрастных изменений кожи. Исходя из выраженности данных изменений следует назначать соответствующий план лечения пациентов.

Согласно шкале клинической оценки возрастных изменений лица по Glogau, умеренно выраженное старение кожи отмечается в возрасте 35–50 лет. При этом выделяются уже сформированные морщины, может появляться ранняя возрастная пигментация, снижаться тонус.

План лечения

Разработка плана лечения пациента начинается с осмотра, выявления жалоб, показаний и противопоказаний. В отличие от молодых пациентов с начальными признаками старения, пациенты среднего возраста требуют комплексного подхода к лечению. Чаще всего изолированная коррекция той или иной морщины в их случае не приносит видимого результата омоложения. Несомненно, конкретная тактика работы с пациентами должна составляться персонально, учитывая тип старения, выраженность возрастных изменений, пожелания пациента и прочие факторы. Тем не менее можно отметить общие принципы выбора нехирургических методов омоложения:

1. Работа с качеством кожи – биоревитализанты, препараты коллагена, коллагеностимуляторы.
2. Работа с мимическими морщинами – ботулинотерапия.
3. Заполнение морщин, восполнение объемов – наполнители, филлеры.
4. Работа с птозом тканей – нитевые методики омоложения.

Этапность работы может быть разной. В нашей практике первым ориентиром является пожелание пациента. Так, если первой жалобой является дряблость кожи, то на первом месте идут методики, улучшающие качество кожи, если первой жалобой являются мимические морщины – то ботулинотерапия, и уже потом улучшение качества кожи (с обязательной проработкой остаточных мимических морщин).

Конечно, такой комплекс для пациента сопряжен с большими затратами, в отличие от монопроцедур. Но с нашей точки зрения задача врача – донести все возможные варианты работы и отметить важность комплексного подхода. При этом пациент может не согласиться на комплексную коррекцию. Тогда дальнейшая тактика сотрудничества будет зависеть от вида и выраженности возрастных изменений кожи.

Для наглядности можно привести пример выбора тактики коррекции носогубной складки:

• при линейной носогубной складке, V- и U-образной носогубной складке возможна изолированная коррекция контурной пластикой;
• при градиентной носогубной складке (которая в большей степени обусловлена нависанием кожи над носогубной бороздой) изолированная коррекция, вероятнее всего, только усугубит нависание. В таком случае первично укрепление кожи, с возможным перемещением «нависшей» складки.

Процедуры, направленные на повышение качества кожи

Все современные методики работы с качеством кожи можно разделить на три группы:

• Коллагеностимуляторы (препараты на основе гидроксиапатита кальция, капролактона, полимолочной кислоты). Их действие направлено на создание коллагенового каркаса вокруг имплантированного материала под дермой.
• Биоревитализанты (на основе неретикулированной гиалуроновой кислоты как монопрепарата, так и с добавлением активных ингредиентов – аминокислот, витаминов, минералов, пептидов, нуклеотидов и т. д.). Их действие основано на создании благоприятной среды для активации фибробластов, повышении сигналинга к их синтетической активности^{1, 2}.
• Препараты на основе коллагена необходимо выделить отдельно. Не совсем верно данные препараты определять в группу биоревитализантов. С одной стороны, их действие также направлено на улучшение структуры и качества именно кожи. Но, с другой стороны, у них более комплексный в отличие от классических биоревитализантов способ действия. При применении препаратов на основе коллагена происходит как активация синтетической активности фибробластов, так и встраивание цепей коллагена во внеклеточный матрикс кожи³. Таким образом, коллагеновые волокна становятся матрицей для прикрепления фибробластов.

Когда это важно? Напомним, что существует несколько фенотипов фибробластов, включая «молодой» фенотип и «состарившийся» фенотип. Молодой фенотип – вытянутые, удлиненные фибробласты, которые имеют хорошую синтетическую активность. «Состарившийся» фенотип – фибробласты более округлой формы, уменьшенные в размерах вследствие снижения механической стимуляции со стороны внеклеточного матрикса. Такие фибробласты являются синтетически неактивными, со сниженной продукцией компонентов внеклеточного матрикса кожи. Фенотип фибробластов зависит от состояния внеклеточного матрикса, окружающего фибробласты: сохранение полноценной, не фрагментированной коллагеновой сети обеспечивает достаточное количество возможных мест прикрепления фибробластов, в результате чего они имеют вытянутую форму (молодой фенотип). Неполноценность коллагеновой сети, наличие фрагментированного коллагена нарушает прикрепление и механическую стимуляцию фибробластов, они становятся меньше, более округлой формы («состарившийся» фенотип). Такие фибробласты синтезируют меньше компонентов внеклеточного матрикса кожи (в том числе коллагеновых волокон), еще больше нарушается полноценность коллагеновой сети. Таким образом, реализуется порочный круг: нарушение полноценности коллагеновой сети приводит к нарушению синтетической активности фибробластов и к еще большему нарушению коллагеновой сети. Поэтому применение препаратов коллагена позволяет разорвать данный патологический замкнутый цикл у пациентов со сниженным тонусом кожи, так как инъецированный коллаген способен встраиваться во внеклеточный матрикс кожи (до его деградации).

Клинический случай

Пациентка Ю., 45 лет, обратилась с жалобами на снижение тонуса и тургора кожи, морщины межбровья, носогубные морщины, расширенные поры (рис. 1).

При осмотре: дефицит мягких тканей в области средней трети лица. Кожа бледная, с большим количеством расширенных пор и мелких морщин. Имеется выраженная носогубная складка градиентного типа (с нависанием валика ткани над бороздой). При пальпации отмечено снижение тонуса кожи, при ротационно-компрессионном тесте – образование множества мелких морщин. Тест на эластичность нижнего века (щипковый тест) – расправление складки с задержкой в 2–3 секунды.

Рисунок 1. Пациентка Ю., 45 лет.

Диагноз: старческая атрофия кожи (L 57.4).

В связи с наличием градиентной носогубной складки было принято решение начать работу с улучшением качества кожи. Препаратом выбора стал препарат Коллост 7% (так как у пациентки уже имеется снижение тонуса и эластичности кожи).

Препарат Коллост гель 7% содержит фибриллы коллагена в концентрации 7%. При внутридермальном введении фибриллы коллагена служат дополнительной опорой для фибробластов во внеклеточном матриксе кожи. В результате создается дополнительное натяжение и сайты связывания для фибробластов, они, при контакте с матриксом, становятся более вытянутой формы, за счет этого повышается их синтетическая активность.

Было проведено три процедуры Коллост гель 7% с интервалом в две недели.

Для оценки эффективности процедуры использованы фотографии до и после, ультразвуковая сонография мягких тканей лица до и после процедур в одних и тех же точках измерения, опросники результатов процедур.

Результаты

После проведения курса коллагенотерапии препаратом Коллост гель 7% как пациентка, так и врач отметили выраженное улучшение (табл. 1, рис. 1). В частности, пациентом было отмечено значительное повышение тонуса кожи, уменьшение выраженности мелких морщин, сужение пор, улучшение цвета и гладкости кожи (табл. 2).

Данные ультразвукового исследования кожи подтвердили отмеченные визуально клинические изменения: выявлено увеличение толщины кожи после проведения курса коллагенотерапии Коллост гель 7% на 33,33% – 57,9% (табл. 3).