Груздев Денис Анатольевич, руководитель Северо-Западного медицинского учебного центра последипломного образования, президент Ассоциации нитевых имплантологов, руководитель и учредитель сети клиник «Клиника доктора Груздева», Санкт-Петербург
Овчинникова Диана Валентиновна, врач высшей категории, ведущий специалист сети клиник «Клиника доктора Груздева», Санкт-Петербург
Иванова Елена Александровна, к.м.н., доцент кафедры морфологии медико-биологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член Научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов, Москва
Данная статья будет посвящена описанию анатомического строения и клиническому, то есть прикладному, значению нижеперечисленных соединительнотканных структур, расположенных в зоне лба и виска при выполнении тредлифтинга. Помимо этого мы опишем строение и содержимое клетчаточных пространств – слоя введения нити, а также динамическое воздействие на имплантат мышц, расположенных в верхней трети лица.
При установке нитей в верхней трети лица к первому классу фиксационной прочности относят [1]:
• вверху – мышечно-сухожильный переход лобного брюшка надчерепной мышцы;
• внизу – область надглазничного края – место слияния переднего и заднего листков сухожильного шлема с надкостницей верхнего края орбиты, расположения височной и надглазничной связочных адгезий и двух расширений удерживающей глазничной связки – латерального бровного и латерального орбитального;
• латерально и снизу – верхнюю и нижнюю височные септы.
Ко второму классу фиксационной прочности в верхней трети лица относят:
• септы, отделяющие поверхностные жировые компартменты лба.
К третьему классу фиксационной прочности относят:
• соединительнотканные перемычки, идущие от кожи к периосту и отвечающие за формирование горизонтальных морщин в области лба.
Анатомические особенности зоны лба при имплантации нитей
Границы зоны. Зона лба сверху ограничена линией роста волос, а при алопеции – верхним краем лобной мышцы, снизу – надглазничным краем, латерально – височной линией на чешуе лобной кости, которая отделяет височную и лобную зоны лица и является легко пальпируемым ориентиром [2, 3].
Кожные покровы. Толщина кожи лба составляет ≈ 2,4 мм, и в отличие от других областей лица с возрастом этот показатель увеличивается [4]. Направление линий натяжения кожи (линии Крайсля, или линии натяжения расслабленной кожи) необходимо учитывать при установке лифтинговых нитей (рис. 1).
Клетчаточные пространства зоны лба. Подкожная жировая клетчатка в области лба – это сравнительно тонкий слой, через который проходят фиброзные перемычки от SMAS к коже, вследствие чего с возрастом в этой зоне лица формируются горизонтальные морщины (рис. 1).
Прочность фиксации в области вышеупомянутых перемычек, использующихся при установке нитей как фиксационные зоны третьего класса прочности, индивидуальна для каждого пациента и зависит от ряда
обстоятельств:
• во-первых – от баланса плотности и эластичности кожных покровов. Например, при наличии дисплазии соединительной ткани, когда кожные покровы чрезмерно растяжимы и эластичны, крепление имплантированной нити в данных фиксационных зонах, скорее всего, будет недостаточно прочным;
• во-вторых – от силы мышц и их массы. Чем более интенсивны (экспрессивны) сокращения мышц и больше их масса (что зависит от гендера и расы), тем большее противодействие со стороны мягких тканей будет испытывать находящаяся в них нить. Следовательно, место сочленения, или ≪замок≫ (фиброзные перемычки – имплантат), первым может не выдержать нагрузки, что способно привести к «соскальзыванию» нити и недостаточному эстетическому эффекту лифтинга.
В области лба описаны практически изолированные, разделенные соединительнотканными септами центральный, медиальный и латеральный височно-щечный поверхностные жировые компартменты (рис. 2А) [5]:
• центральный лобный компартмент – непарный. Сбоку его ограничивает центральная септа (Central Septum – CS) – фиксационная зона второго порядка, снизу – спинка носа, а сверху – линия роста волос (рис. 2А). Из всех поверхностных лобных компартментов именно центральный имеет склонность к атрофии с возрастом;
• медиальный лобный компартмент отделен от центрального вышеупомянутой центральной септой (CS), латерально – верхней височной септой (Superior Temporal Septum – STS), которая относится к фиксационным зонам первого порядка. Верхняя граница медиального лобного компартмента находится на 1,5–2 см ниже линии роста волос, нижняя – совпадает с надглазничным краем – фиксационной зоной
первого класса прочности (рис. 2А);
• латеральный щечно-височный компартмент вверху переходит в жировую клетчатку височной области, средняя его треть лежит на поверхности околоушной слюнной железы, книзу он сообщается с подкожной жировой клетчаткой шеи. Спереди его ограничивает латеральная щечная септа (Lateral Cheek Septum – LCS). Сверху и медиально его границей является верхняя височная септа (STS) (рис. 2А).
Галеальная жировая подушка, или общая надбровная подушка, располагается в нижней части лба по всей его длине (рис. 3). Высота данной анатомической структуры достигает 2 см [6, 7]. Передний и задний листки сухожильного шлема в области надглазничного края сливаются и прирастают к надкостнице надбровной дуги (рис. 3). Иногда такое сращение может отсутствовать, и галеальная жировая клетчатка непрерывно продолжается в ROOF, что потенциально делает латеральную часть брови у таких пациентов склонной к птозу [8].
ROOF является частью общей надбровной жировой подушки (или галеального клетчаточного пространства), которая позволяет двигаться бровям (рис. 2В, 3). Он представляет собой поперечную полосу адипозной ткани толщиной ≈ 5 мм, его высота над краем орбиты составляет ≈ 1 см, а длина ≈ 2–5 см [8]. В молодости ROOF придает объем боковым частям брови и верхнему веку, а с возрастом способствует их провисанию, так как имеет склонность к депонированию жировой ткани [7, 8].
Мышцы лба расположены в три слоя: в поверхностном слое лежат лобная, мышца гордецов и круговая мышца глаза (точнее, ее глазничная часть), в среднем слое – мышца, опускающая брови, в глубоком слое – мышца, сдвигающая брови (рис. 4) [2, 3, 9].
Уровень, или линия, на которой располагаются брови, является результатом баланса сил между мышцами, поднимающими брови, мышечными силами, сдвигающими брови, и универсальным депрессором – гравитацией [7]
Лобная мышца, m. frontalis (точнее, venter frontalis m. epicranius – лобное брюшко надчерепной мышцы) состоит из двух симметричных частей, разделенных отростком galea aponeurotica, на что указывает клино-
видный участок кожи, где отсутствуют морщины. Начинается лобная мышца от сухожильного шлема на уровне линии роста волос или несколько выше. Этот мышечно-сухожильный переход относится к фиксационным зонам первого порядка и вплетается в кожу бровей на уровне надглазничного края (рис. 4А).
Моделирующее значение: это единственная мышца, при сокращении которой брови поднимаются и формируются горизонтальные морщины в области лба. По сути, она является единственным антагонистом группе мышц-депрессоров брови [2]. При сокращении лобной мышцы наиболее активно двигаются ее нижние волокна, подходящие к надглазничному краю, при этом наибольшее воздействие она оказывает на медиальную и центральную части брови (рис. 4А, 5А) [9]. Иногда лобная мышца может отсутствовать [3].
Мышца гордецов, m. procerus, или мышца Санторини. При сокращении данной мышцы у корня носа образуются поперечные борозды, при этом горизонтальные морщины на лбу разглаживаются. Также она способствует надвиганию на глаз медиальной части брови (рис. 4Б, 5Б) [2, 3, 9].
Мышца, опускающая брови, m. depressor supercillii (рис. 4Б), относится к среднему слою мышц лба. При сокращении опускает кожу медиальной части лба и брови [2].
Мышца, сдвигающая брови, m. corrugator supercillii (рис. 4Б, 5В), – самая глубокая мышца лба. Начинается широким основанием диаметром ≈ 10 мм у медиального края брови и делится на две головки – косую и горизонтальную [2]. При сокращении образует вертикальные межбровные морщины в области глабеллы.
Круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, действует как сфинктер глазной щели (рис. 4А). У латерального края глазницы волокна орбитальной части круговой мышцы глаза являются единственным депрессором соответствующей части брови [2].
Особенности установки нитей у пациентов с различной формой лба
На выбор техники имплантации нитей в области лба существенно влияет его форма и размеры (рис. 6, 7).
Если лоб у пациента широкий и низкий (рис. 6), для его коррекции потребуются сравнительно короткие имплантаты, которые за счет относительно небольшой длины своих вертикальных плеч и сравнительно равномерной нагрузки на фиксирующие насечки у нити обеспечивают оптимальное сцепление с мягкими тканями на всем ее протяжении. Следовательно, и процесс адаптации у таких пациентов к имплантатам
будет сравнительно короче по времени и более комфортным, чем у обладателей высокого и узкого лба.
У пациентов с высоким и узким лбом для коррекции потребуются имплантаты сравнительно большей длины, нагрузка на которые на всем их протяжении будет менее равномерной (рис. 6). Эти обстоятельства могут привести к большему дискомфорту во время периода реабилитации. Например, к более продолжительной болезненности из-за травматизации большего по площади участка мягких тканей, выраженному
отеку, гематомам и контурированию сравнительно длинного участка имплантата во время мимических движений.
В промежуточном варианте – у обладателей широкого и высокого лба – при тредлифтинге отмечается удовлетворительный эстетический результат и сравнительно комфортный реабилитационный период (рис. 6, 7).
Опасные зоны области лба при имплантации нитей, связанные с кровоснабжением и иннервацией
В области лба наиболее опасным можно считать повреждение сосудов по сравнению с нервами. Особенно это касается области надглазничного края и глабеллы, так как здесь имеются многочисленные артериальные анастомозы между ветвями бассейнов внутренней и наружной сонных артерий, по которым могут перемещаться тромбы и инфекционные агенты (рис. 8А) [2, 3, 9].
От внутренней сонной артерии к тканям области лба подходят ветви глазной артерии, а от наружной – ветви лицевой, верхнечелюстной и поверхностной височной артерии (рис. 8А).
Ветви глазной артерии:
• надблоковая артерия выходит из лобной вырезки или отверстия совместно с одноименным нервом и веной. На расстоянии около 15–25 мм выше надбровной дуги артерия переходит в подкожный слой. Она
кровоснабжает медиальные отделы верхнего века, лба и волосистой части головы [3]. Надблоковая артерия анастомозирует с надглазничной артерией и с одноименной артерией противоположной стороны (рис. 8А) [2]. Ветвь, которая соединяет правую и левую надблоковые артерии (передняя решетчатая артерия), проходит в горизонтальной складке надпереносья, возникающей при сокращении мышцы гордецов, и является анатомической границей между зоной лба и носа (рис. 8А) [9].
Анастомоз между ветвями офтальмологических артерий предрасполагает к развитию двусторонних осложнений (слепоте, инсульту, некрозу и атрофии тканей), но особенно опасна
надблоковая артерия [9]
• надглазничная артерия выходит из орбиты через одноименную вырезку или отверстие в составе сосудисто-нервного пучка. Она делится на поверхностные и глубокие ветви, кровоснабжающие кожу и мышцы верхнего века, лба и волосистой части головы до лямбдовидного шва затылочной кости. На расстоянии 15–20 мм выше надглазничного края ветви надглазничной артерии переходят в подкожный слой [2, 3].
В бровной и межбровной областях сосудистая сеть, первоначально глубокая, быстро переходит на подкожный уровень. Безопасным считается участок приблизительно на 1 см выше надглазничного края [9]
Лобная ветвь поверхностной височной артерии (ПВА) отходит от общего ствола ПВА на уровне скуловой дуги (а чаще на 2–4 см выше) и выходит в подкожный слой на границе чешуи лобной и височной костей. Зона наибольшей опасности в плане повреждения расположена на расстоянии 1,5 см сбоку и 1,5 см сверху от височной линии лобной кости на уровне хвоста брови [9].
Лобная ветвь ПВА анастомозирует с затылочной, надблоковой, надглазничной, подглазничной, слезной и глубокой височными артериями и представляет еще один путь ретроградной эмболизации глазных артерий [2, 9]. В литературе опубликованы исследования, показавшие, что краситель, введенный в ПВА, был обнаружен внутри глазного яблока той же стороны, а в некоторых образцах – даже на противоположной
стороне [3].
Общеизвестно, что со временем вокруг нити происходит образование соединительнотканного кокона, в который могут вовлекаться сосуды. При сдавлении этих сосудов ухудшается трофика мягких тканей и как следствие наблюдается их атрофия. Из-за наличия многочисленных анастомозов в области лба и орбиты при сдавлении сосудов может наблюдаться компенсаторное расширение артерий в другой части лица (на другом конце анастомоза), например, визуализироваться артериальная сеть на кончике носа
Венозный отток от области лба имеет сложное строение и ряд отличительных особенностей. Главным венозным стволом не только области лба, но и всей верхней трети лица, включая периорбитальную зону и область наружного носа, является поперечная надглазничная вена, идущая горизонтально вдоль надглазничного края (рис. 8Б) [2]. Ее притоками являются надблоковая вена; лобно-носовая вена, анастомозирующая с угловой веной, а также передняя и задняя решетчатые вены, собирающие кровь от ячеек решетчатой кости, слезная вена, вены век и конъюнктивы, а также поверхностная височная вена.
В поперечную надглазничную вену вливаются все вены области лба и глазницы. Особенно много ветвей она принимает в своей средней части, вследствие чего приобретает здесь веретенообразную форму [2]
Лимфатические сосуды из лобной области направляются в поверхностные и глубокие околоушные или передние ушные лимфатические узлы [2, 3].
Чувствительная (сенсорная) иннервация верхней трети лица осуществляется в основном производными первой ветви тройничного нерва (рис. 9А).
Надглазничный нерв – конечная ветвь лобного нерва, выходит из черепа в составе одноименного сосудистонервного пучка, топография которого была описана выше. По выходе из полости черепа надглазничный нерв располагается глубоко под лобной мышцей, здесь он отдает ветви к верхнему веку и конъюнктиве. Выше он делится на медиальную (поверхностную) и латеральную (глубокую) ветви (рис. 9А). Первая
перфорирует лобную мышцу и иннервирует центральную часть лба и первые 2 см кожи кверху от линии роста волос. Латеральная ветвь проходит между надчерепным апоневрозом и надкостницей лба на 0,5–1,5 см медиальнее верхней височной линии. По мере продвижения вверх она становится более поверхностной и иннервирует кожу волосистой части головы до макушки (по другим данным – до лямбдовидного шва с затылочной костью) [2, 3, 9].
Надблоковый нерв идет по верхней стенке орбиты над блоком верхней косой мышцы глаза (отсюда и его название), выходит из черепа в составе одноименного сосудисто-нервного пучка, топография которого была описана выше (рис. 9А). Сразу по выходе из глазницы он посылает ветви к конъюнктиве и коже верхнего века и далее делится на 4–6 ветвей. Последние могут располагаться поверх мышцы, сдвигающей брови, достигая кожи центральной части лба. Надблоковый нерв отдает соединительные ветви к подблоковому и лобному нервам [2].
Скулово-височный нерв (производное второй ветви тройничного нерва) выходит у латерального края глазницы и проникает в глубокую височную фасцию чуть ниже сторожевой вены (рис. 9А) [2]. Часто травмируется при подтяжке бровей. За счет имеющейся в данной зоне перекрестной иннервации возникшие нарушения чувствительности в скором времени проходят [11, 12].
Двигательную иннервацию мышц лба осуществляют височные ветви лицевого нерва, которые двумя-четырьмя ветвями отходят от основного его ствола в одноименной ямке черепа. Далее они располагаются на надкостнице средней трети скуловой дуги, а выше последней на 1,5–3,0 см проникают в поверхностную височную фасцию, где обеспечивают иннервацию лобной мышцы, верхней части круговой мышцы глаза и группы мышц надпереносья [11, 12]. Ятрогенная травма данных ветвей может привести к птозу и асимметрии бровей из-за нарушения работы лобных мышц.
При ятрогенном повреждении кожных (сенсорных) ветвей глазного нерва происходит нарушение чувствительности кожи лба и передней поверхности волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистых оболочек верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух, мозговых оболочек. Характерно также снижение надбровного и корнеального рефлексов [2]
В случае ятрогенного повреждения моторных ветвей могут наблюдаться помимо двигательных также чувствительные и трофические нарушения (онемение, зуд, чувство жжения, беганья мурашек, покраснение кожи, повышение или понижение потоотделения, сухость кожи и т.д.), и, наоборот, при повреждении чувствительных ветвей могут наблюдаться асимметрия бровей, сглаживание складок на одной стороне лба, односторонний парез мышц [13]
Установлено, что височные ветви лицевого и тройничного нервов анастомозируют. Такие связи получили название «тройнично-лицевых анастомозов». Например, в верхней трети лица они выявлены между надглазничным (V пара) и височным (VII пара) нервами в 86% наблюдений, надблоковым (V пара) и височным (VII пара) нервами в 57% наблюдений, скулолицевым (V пара) и скуловым (VII пара) нервами
в 42% наблюдений. Считается, что такие анастомозы необходимы для адаптивно-трофической функции мимических мышц и кожи над ними [13].
Возрастные изменения области лба
Область лба отличается экспрессивной мимикой, поэтому первыми признаками ее возрастных изменений являются морщины, вызванные повторяющимся действием находящихся здесь мышц.
Помимо вышесказанного зона лба изначально имеет склонность к птозу, чему способствует ряд фактов [14]:
• комплекс лоб/бровь расположен на границе лобной и периорбитальной зон лица, которые резко отличаются по характеристикам кожных покровов и объему подкожной жировой клетчатки. Установлено, что кожные покровы лба (как и подбородочной области) самые толстые на лице, а век – самые тонкие. При этом с возрастом кожа лба становится еще толще, а на веках – наоборот. Под действием гравитации тяжелая кожа лба спускается в область орбиты, вызывая псевдоизбыток кожи верхнего века (рис. 10);
• с возрастом мягкие ткани лба подвергаются птозу, при этом у брови опускается только ее латеральный конец, а медиальная и центральная части, наоборот, становятся выше, что может быть подсознательной реакцией в пожилом возрасте на избыток кожи верхних век и на опущение век (рис. 10);
• неоспоримо, что на птоз верхней трети лица влияет резорбция костной ткани, приводящая к увеличению полости глазниц, при этом надбровные дуги поднимаются, а нижнебоковой край глазницы опускается. Таким образом, объем глазницы увеличивается [10]. Вместе с подъемом медиальной части надбровных дуг перемещаются вверх головка и центральная часть брови (рис. 10).
Анатомические особенности зоны виска при имплантации нитей
Границы зоны. Проекция височной зоны лица практически совпадает с границами височной ямки черепа, которая ограничена спереди и вверху – верхней височной линией теменной кости, спереди – лобным отростком скуловой кости, снизу – скуловой дугой [3, 6, 9].
В отличие от волосистой части головы, где имеется шесть слоев (кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневротический слой (galea aponeurotica), рыхлая соединительная ткань, перикраний (надкостница) и костные образования, в височной зоне лица выделяют одиннадцать слоев, встречающихся в специальной литературе под альтернативными названиями (табл., рис. 11).
Кожа височной области тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной зоне. Линия роста волос проходит косо. Передненижний край области безволосый, более тонкий по сравнению с верхнелатеральным, менее подвижным. Чувствительную иннервацию кожи височной области обеспечивают ушно-височный и скуловисочный нервы – ветви тройничного нерва, а также малый затылочный нерв из шейного сплетения [6, 9].
Клетчаточные пространства, септы и связки височной зоны
Подкожная жировая клетчатка слабо выражена, тонкая, рыхлая, слоистая. В ней располагаются рудиментарные передняя и верхняя ушные мышцы, которые иннервируются височными ветвями лицевого нерва [2].
Поверхностное височное клетчаточное пространство – слой рыхлой волокнистой соединительной ткани между поверхностной и глубокой височными фасциями (рис. 11, 12А и Б) [6, 9, 15]. Сверху и снизу оно ограничено верхней и нижней височными септами, которые относятся к зонам фиксации первого порядка и представляют собой утолщение глубокой височной фасции. В области хвоста брови они сливаются,
образуя две адгезии – в области виска и надглазничного края, так называемые фьюжен-зоны (fusion zones) височной области (рис.12Б) [16, 17].
В поверхностном клетчаточном пространстве располагается поверхностная височная артерия (ПВА), которую сопровождают одноименная вена и ушно-височный нерв (рис. 8А, 9А). Поверхностная височная артерия анастомозирует с затылочной, лобной, надблоковой, надглазничной, подглазничной, слезной и глубокой височными артериями [2, 6]. Установлено, что данные анастомозы представляют собой еще один путь ретроградной эмболизации глазной артерии [6].
Выяснили, что начало лобной ветви ПВА находилось в среднем на 17,2 мм спереди и на 36,9 мм выше козелка. На границе чешуи лобной и височной костей поверхностная височная артерия выходила в подкожный слой. Зона наибольшей опасности повреждения данной артерии находилась на расстоянии 2,5 мм сбоку и 3,0 мм сверху от верхней части брови [9]
Верхняя височная септа (STS – Superior Temporal Septum) представляет собой полоску плотной соединительной ткани шириной примерно 5 мм, посредством которой к височной линии лобной кости прикрепляются все фасциальные слои лба. Иногда она встречается в литературе под названием «зоны фиксации» [16, 17]. Верхняя височная септа заканчивается височной связочной адгезией (TLA – Temporal Ligamentous Adhesion) в латеральной трети брови [9, 16, 17], где она сливается с нижней височной септой (рис. 12Б и В). Размеры TLA в высоту составляют примерно 20 мм, в ширину – 15 мм. Она начинается в среднем на 10 мм краниальнее верхнего орбитального края [17]. Медиальнее вдоль надглазничного края она продолжается в супраорбитальную связочную адгезию (SLA – Supraorbital Ligamentous Adhesion) (рис. 12Б) [16, 17].
Нижняя височная септа (ITS – Inferior Temporal Septum) расположена вдоль линии, соединяющей наружный слуховой проход и верхнелатеральный угол орбиты [16, 17]. Она представлена плотными светлыми соединительнотканными волокнами в месте слияния поверхностной и глубокой височных фасций (рис. 12Б и В) [9].
Удерживающая глазничная связка (ORL – Orbicularis Retaining Ligament). Собирательный термин, представляет собой систему поддерживающих фасциальных волокон, вплетающихся в круговую мышцу глаза. На уровне хвоста брови и латерального края орбиты удерживающая глазничная связка образует два утолщения, латеральное бровное и латеральное глазничное (Lateral Brow Thickening – LBT и Lateral
Orbital Thickening – LOT), которые представляют собой уплотнения поверхностной и глубокой фасций на лобном отростке скуловой кости и прилегающей к ней глубокой височной фасции, что обеспечивает им дополнительную фиксационную прочность (рис. 12Б и Г) [3, 16,17].
Межапоневротическая жировая клетчатка заполняет одноименное пространство между передним и задним листком глубокой височной фасции (DTF) (рис. 11Б). Межапоневротическое клетчаточное пространство замкнутое: внизу листки глубокой фасции прикрепляются к соответствующим поверхностям скуловой дуги, а выше ее на 2–4 см сливаются и продолжаются до верхней височной линии теменной кости, замыкая пространство височной ямки. По мнению Jonathan M. Sykes, межапоневротическая жировая клетчатка – аналог SOOF и ROOF, которые также залегают в карманах, образованных расщеплением глубокой фасции лица [6].
В межапоневротической жировой клетчатке проходят средняя височная вена и артерия, а также скуловисочный нерв (рис. 8, 9А, 13). В литературе описаны случаи опасной для жизни эмболии легких и даже инсультов во время липофилинга при попадании в среднюю височную вену [18].
Височный отрог жирового тела щеки (комка Биша) (или подапоневротическая клетчатка, глубокая височная клетчатка, верхнее височное клетчаточное пространство – см. табл., рис. 11) вклинивается между задним листком глубокой височной фасции и височной мышцей.
Содержимое (филлеры, гематомы, гной) из данного пространства могут спускаться и переходить в боковую область лица и обратно.
Моделирующее значение мышц височной области и их влияние на имплантированную нить
Височная мышца, заполняющая височную ямку, считается самой сильной из группы жевательных мышц. Она располагается в самом глубоком слое височной зоны лица. Повышенный тонус (гипертонус, спазм) височной мышцы может быть причиной мигрени, головной боли, вторичной по отношению к височно-нижнечелюстным расстройствам, и бруксизма [6].
Рудиментарные мимические мышцы, передняя ушная и височно-теменная мышца практически неподвижные и образуют характерные косые морщины в латеральной части лба и височной зоне, а также участвуют в подъеме хвоста брови.
Костная основа височной зоны
Дно височной ямки образуют анатомические структуры нескольких костей основания и свода черепа, но самую большую площадь составляет чешуя височной кости, которая практически не содержит diploe. Особо уязвимой считается зона птериона – места схождения вышеупомянутых образований лобной, клиновидной, теменной и височных костей. В литературе описаны случаи перфорации кости при выполнении глубоких периостальных инъекций, которые приводили к обильным кровотечениям из прилегающих внутричерепных артерий и сдавлению мозгового вещества [6]. Для недопущения подобной травмы рекомендовано:
• избегать перпендикулярного направления проводника, что поможет уменьшить давление на кость;
• место, расположенное выше нижней височной септы, является благоприятным для доступа к более глубоким структурам височной области, поскольку здесь не идентифицировались моторные ветви лицевого нерва и поверхностная височная артерия;
• практикующие врачи должны уметь различать экстракраниальные симптомы, связанные с самой инъекцией (например, болезненность в месте инъекции, образование гематомы, иррадиирущая боль в нижнюю челюсть, головная боль) и симптомы, связанные с внутричерепным проникновением, такие как тошнота, рвота и скованность (ригидность) мышц шеи.
И в заключение
Наиболее частые осложнения после установки нитей в зоне лба и виска напрямую связаны с особенностями их анатомии, поэтому обзор данной зоны поможет врачам эстетической медицины избежать нежелательных явлений при тредлифтинге верхней трети лица.
ЛИТЕРАТУРА
1] Груздев Д.А., Овчинникова Д.В., Иванова Е.А. Классификация соединительнотканных структур лица в соответствии с классом фиксационной прочности // Метаморфозы. – 2022. – № 40.
[2] Standring S. et al. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 2016, 41 th ed., Elsevier Limited, p. 2252.
[3] Watanabe K. et al. Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head, and Neck. Thieme. New York (2016), 241 p.
[4] Warren R.J. Forehead rejuvenation. Ann Chir Plast Esthet 2017 Oct; 62(5): 406–423.
[5] Rohrich R.J., Pessa J.E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(7): 2219–2227.
[6] Sykes J.M., Cotofana S.М., et al. Upper Face Clinical Anatomy and Regional Approaches with Injectable Fillers. Plastic and Reconstructive Surgery 136(5S): p. 204S–218S, November 2015.
[7] Arnaoutakis D., Bassichis B. Surgical and Nonsurgical Techniques in Forehead Rejuvenation. Facial Plast Surg. 2018 Oct; 34(5): 466–473.
[8] Lighthall J.G., Wang T.D. Complications of forehead lift. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013 Nov; 21(4): 619–624.
[9] Pessa J., Rohrich R.J. Facial Topography: Clinical Anatomy of the Face. Taylor & Francis Group, LLC Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri (2014), 314 р.
[10] Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998, 744 с.
[11] Warren R.J. The modified lateral brow lift. Aesthet Surg J 2009 9(2): 158–166.
[12] Warren Richard J. Forehead rejuvenation, Ann Chir Plast Esthet 2017 Oct; 62(5): 406–423. URL: https://plasticsurgerykey.com/forehead-rejuvenation/
[13] Mancall E.L., Brock D.G. Gray’s clinical neuroanatomy: The Anatomic Basis for Clinical Neuroscience. ISBN: 978-1-4160-4705-6, Elsevier Inc., 2011, p. 445.
[14] Wong C., Mendelson B. Anatomy of the aging face. In: Neligan P.C., ed. Plastic Surgery. Vol. 2. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Saunders; 2013: 78–92.
[15] Byrd H.S., Andochick S.E. The deep temporal lift: a multiplanar, lateral brow, temporal, and upper face lift. Plast Reconstr. Surg. 1996.97: 928–937.
[16] Moss C.J., Mendelson B.C., Taylor G.I. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(4): 1475–1490.
[17] Pessa J.E. SMAS fusion zones determine the subfascial and subcutaneous anatomy of the human face: Fascial spaces, fat compartments, and models of facial aging. Aesthet Surg J. 2016; 36.
[18] Jung W., et al. Clinical Implications of the Middle Temporal Vein with Regard to Temporal Fossa Augmentation. Dermatol Surg. 2014 Jun; 40(6): 618–623.