Я.А. ЮЦКОВСКАЯ, А.В. САЙБЕЛЬ, Л.Р. ЧАХОЯН, А.А. СУПИЛЬНИКОВ, Т.А. ОВЧАРЕНКО, А.Ю. ТЕРЕНТЬЕВ, Е.А. МИШУРИНСКАЯ
Мышцы лица (m. faciei) — особая группа мышц человека. В связи с тем, что эти мышцы являются мишенью для работы с ботулиническим токсином в эстетических целях (блокада нежелательной мимической активности), существует необходимость уточнения вариабельности их строения.
Цель настоящей работы — углубленное изучение строения и вариабельности мышц лица, в которые чаще всего проводятся инъекции ботулинического токсина. Материалом послужили анатомические биоблоки человеческого происхождения в количестве 45 образцов: 28 образцов мужского пола, 17 образцов женского пола, возраст 26—97 лет, индекс массы тела 18—30 кг/м2. Исследования выполнены на базе МАСЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Замороженный нетрансплантационный биологический материал, имеющий удостоверение качества Американской ассоциации банка тканей, был предоставлен частным образовательным учреждением дополнительного профессионального образования МГИДО.
Для разработки полноценных рекомендаций по проведению ботулинотерапии с использованием препарата ксеомин, а также с целью изучения точности инъекций в различные мышцы лица, идентификации зон распространения введенного раствора и возможностей эффективной и безопасной эстетической коррекции в анатомические образцы были проведены инъекции окрашенного модельного раствора. Инъецируемый раствор имел реологические свойства, аналогичные восстановленному препарату ксеомин в разведении 100 Ед на 2,5 мл физиологического раствора (40 Ед/мл). Для верификации рекомендаций протокола эстетической ботулинотерапии после проведения инъекций была выполнена послойная диссекция и проведен анализ полученных результатов.
В отличие от большинства скелетных мышц мимические мышцы имеют одну костную точку крепления (а некоторые не имеют) и вплетаются в дерму или слизистую оболочку. Вследствие этого мышцы лица не имеют полноценного рычага, они не способны действовать на суставы.
Следующей особенностью мышц лица является отсутствие покрытия их собственной фасцией (исключение здесь — щечная мышца (m. buccinator), которая покрыта щечно-глоточной фасцией). Мышцы лица покрыты лишь поверхностной фасцией, которая переходит с одной области на другую и не прерывается. Этот важный факт, во-первых, позволяет мышцам лица вплетаться в дерму, а во-вторых, создает условия для переплетения мышц между собой. В результате мышцы лица представляют собой единую мимическую «маску» и коллегиально формируют экспрессию тех или иных эмоций на лице. Этим же объясняется механизм компенсаторного гипертонуса мышц лица: когда после введения ботулотоксина одни мышцы лишаются способности к сокращению, другие компенсируют их активность. В клинической практике появление компенсаторных зон мимического тонуса и, как следствие, новых паттернов мимической активности встречается у всех
пациентов гиперкинетического типа по классификации де Майо. Аналогичный эффект отмечается у пациентов мелкоморщинистого и мышечного морфотипов старения лица по Кольгуненко [1]. Учитывая эти анатомические особенности мимических мышц, можно говорить о предпочтении комплексного подхода к ботулинотерапии с учетом всех зон лица.
Эмбриология мышц лица
Развитие мягких тканей лица, в том числе мышц, начинается на второй неделе эмбрионального периода развития и тесно связано с формированием на головном конце зародыша вдавления — ротовой бухты, или стомодеума (stomodeum) [2]. К концу первого месяца эмбрионального развития стомодеум ограничивается сверху лобно-носовым отростком (из которого в дальнейшем развиваются соответствующие области лица), снизу и с боков — парными выростами эктодермы — жаберными дугами. В контексте обсуждения мышц лица для нас будут иметь наибольшее значение первые две. Первая жаберная дуга (мандибулярная, или челюстная) делится на верхнечелюстной и нижнечелюстной отростки. Верхнечелюстной
отросток вместе с лобно-носовым замыкает будущую верхнюю губу. Место срастания этих эмбриональных зачатков — фильтрум (philtrum), ямка над верхней губой. При нарушениях процесса срастания формируется такой порок развития, как вертикальная расщелина верхней губы (заячья губа). Нижняя губа формируется из двух зачатков — двух нижнечелюстных отростков. Из мезодермы первой жаберной дуги в дальнейшем формируется челюстно-жевательный аппарат: верхняя, нижняя челюсти и жевательные мышцы. Иннервацию мышцы — производные первой жаберной дуги получают от нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Вторая жаберная дуга (гиоидная, или подъязычная) служит зачатком мышц, которые в процессе эмбрионального развития мигрируют на лицо и располагаются кнаружи от производных первой жаберной дуги. Поэтому мимические мышцы и иннервирующий их лицевой нерв расположены поверхностно, а жевательные мышцы и иннервирующий их тройничный нерв — глубоко.
Отдельно следует сказать о подкожной мышце шеи (m. platysma). Эмбриологически она также является производной второй жаберной дуги и представляет собой «шлейф», оставшийся в области шеи, тогда как остальные мимические мышцы мигрируют на лицо. Подкожная мышца шеи обладает теми же особенностями строения, что и мышцы лица. Поэтому она также будет рассмотрена в данной работе.
Лобное брюшко надчерепной мышцы
Лобное брюшко надчерепной мышцы (venter frontalis m. occipitofrontalis) является единственным леватором верхней трети лица. Оно начинается от апоневротического шлема (galea aponeurotica) и прикрепляется к дерме в области брови (рис. 1).
Рис. 1. Мышцы глабеллярного комплекса (а) и лобное брюшко надчерепной мышцы (б). 1 — мышца, сморщивающая бровь; 2 — мышца гордецов; 3 — мышца, опускающая бровь; 4 — круговая мышца глаза; 5 — лобное брюшко надчерепной
мышцы.
Ни волосистая часть головы, ни височная линия не являются внешними границами данной мышцы. По характеру морщин на лбу можно лишь косвенно судить об активности этой мышцы, а по движению волосистой части головы вниз, связанному с сокращением расстояния от точки фиксации до подвижной точки, можно лишь предполагать, что в данной области имеются мышечные волокона. Движение вниз связано с перемещением тканей мышечно-апоневротического слоя вместе с кожей и подкожной клетчаткой относительно надкостницы в подапоневротическом пространстве и не всегда ассоциировано с «высоким» лобным брюшком, заходящим далеко выше линии роста волос.
Возрастные изменения мышц детально описаны пластическим хирургом C. Le Louarn и соавт. [3]. Согласно данным магнитно-резонансной томографии, с возрастом происходит изменение активности мимических мышц: одни из них укорачиваются, принимая прямолинейную форму. Из-за сокращения мышц возможно изменение месторасположения жировой клетчатки. С возрастом пучки мышечных волокон, вплетенных в дерму, создают объемные дефекты — избытка и недостатка тканей.
По расположению лобного брюшка надчерепной мышцы его можно классифицировать на высокий вариант стояния (занимает весь лоб и иногда заходит за линию роста волос), средний вариант стояния и низкий вариант стояния. На изученных анатомических биоблоках нами отмечены гендерные различия, связанные с высотой стояния лобного брюшка надчерепной мышцы. Так, у 22 из 28 объектов мужского пола лобное брюшко выходило за пределы линии роста волос, напротив, из 17 объектов женского пола такой вариант строения наблюдался лишь в двух случаях.
Следующим вариантом строения лобного брюшка является степень срастания с мышцей противоположной стороны. Данный вариант анатомии определяет характер горизонтальных динамических и статических морщин в области лба.
Нам удалось встретить один вариант двух полностью обособленных друг от друга лобных брюшек у материала мужского пола, на 3 анатомических биоблоках мы встретили полное срастание двух брюшек, а в остальных случаях (41) мы отметили частичное срастание лобных брюшек на расстоянии 1,25—4,3 см от надбровной дуги.
Таким образом, на наблюдаемых нами биоматериалах чаще всего встречалось неполное срастание лобных брюшек надчерепной мышцы, а также отмечалась гендерная вариабельность по высоте их стояния.
Мышцы глабеллярного комплекса
Оставшиеся мимические мышцы верхней трети лица являются депрессорами. К ним относятся: мышца гордецов (m. procerus), мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii), мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii), а также круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) (далее КМГ), функционально являющаяся также депрессором верхней трети (см. рис. 1).
Как показывает практика, при диссекции верхней трети лица в межбровной области и латеральнее достаточно сложно отделить друг от друга КМГ и мышцу, опускающую бровь, в связи с тем, что они расположены в одном слое и достаточно редко отделены соединительнотканными перемычками. Более темный цвет мышцы, опускающей бровь, обусловлен расположенной глубже нее мышцей, сморщивающей бровь. Она начинается практически всегда ниже надбровной дуги, чем обусловлено движение брови вниз и медиально, а не горизонтально. Мышца, сморщивающая бровь, как правило, вплетается в поверхностную фасцию в области середины брови. При выполнении диссекции этой мышцы мы наблюдали на 8 биоблоках (6 мужских и 2 женских) дополнительную головку этой мышцы, расположенную вертикально.
При выполнении диссекции мышцы гордецов, которая является непарной мышцей, на 39 биоблоках мы выявили двубрюшный вариант ее строения, тогда как на остальных 6 биоблоках мышца гордецов не была разделена на правую и левую половины.
Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi)
Круговая мышца глаза представляет собой единственный сфинктер окружности глаза. Принято различать три основные части этой мышцы: вековую (pars palpebralis), глазничную (pars orbitalis) и глубокую (pars profunda) (рис. 2).
Рис. 2. Части круговой мышцы глаза. 1 — глазничная часть; 2 — вековая часть; 3 — глубокая часть; 4 — медиальный пучок.
Глазничная часть, расположенная по периферии, при своем сокращении вызывает зажмуривание глаз и формирование радиальных морщин («гусиных лапок»). Следует сказать, что морщины, формирующиеся при сокращении этой мышцы, не всегда совпадают с ее границами: они могут распространяться намного дальше вследствие чрезвычайно малой толщины кожи этой области. Следует заметить, что глазничная часть КМГ в 52% случаев покрывает точку начала большой скуловой мышцы (m. zygomaticus major) [4]. Эта анатомическая особенность объясняет возможность диффузии ботулинического токсина в большую скуловую мышцу при инъекциях в КМГ. Вековая часть КМГ заложена непосредственно в толще
век и сокращается при моргании. Глубокая часть, ранее называемая слезной, охватывает слезный мешок и работает как насос: сокращаясь вместе с вековой частью КМГ, она «выжимает» слезу в полость носа (нижний носовой ход).
Помимо этого, в качестве самостоятельной мышцы на сегодняшний день выделяется мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii), которая представляет собой пучок волокон КМГ, не описывающий полный круг вокруг глазной щели, а направляющийся вверх к медиальной части (головке) брови. При сокращении эта мышца вызывает опущение книзу головки брови и иногда формирует под бровью подковообразное втяжение. По нашим наблюдениям, мышца, опускающая бровь, присутствовала на всех исследованных нами объектах (45), что подтверждает правомерность ее выделения как отдельной мышцы в международной анатомической номенклатуре.
Если же говорить об индивидуальных особенностях КМГ, нельзя не упомянуть об описанных в научной литературе медиальном и латеральном пучках. Медиальный пучок (medial band, также называемый леватором щеки, m. levator malaris) представляет собой отщепленные от КМГ волокна, отходящие от точки общего начала мышцы (лобный отросток верхней челюсти) к коже подглазничной области (см. рис. 2). Латеральный пучок (lateral band, или малярная мышца, m. malaris) — это волокна, проходящие по касательной к латеральному краю КМГ. В зависимости от длины латеральный пучок может уходить к коже скуловой или щечной областей или даже доходить до угла рта. Латеральный и медиальный пучки, сокращаясь при зажмуривании, вызывают образование дополнительных втяжений (ямочек) в месте своей фиксации, которые часто бывают асимметричны. По нашим наблюдениям, медиальный пучок встречался у 15 биоблоков, тогда как латеральный
пучок мы обнаружили лишь у 3 биоблоков.
Мышцы окружности носа
Основной мышцей является носовая мышца (m. nasalis), имеющая крыльную (pars alaris) и поперечную (pars transversa) части (рис. 3).
Рис. 3. Мышцы окружности носа. 1 — поперечная часть носовой мышцы; 2 — крыльная часть носовой мышцы; 3 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа.
Изолированное сокращение носовой мышцы осуществляется при глубоком носовом дыхании: крыльная часть расширяет ноздри, а поперечная часть суживает хрящевую часть спинки носа. Интересен тот факт, что в 90% случаев поперечная часть носовой мышцы переплетается с мышцей, поднимающей верхнюю губу и крыло носа [5], в силу чего эта пара мышц получает возможность содружественной работы.
Также на положение носа влияет мышца, опускающая носовую перегородку (m. depressor septi nasi), — парный мышечный пучок, берущий начало от верхней челюсти и уходящий в перепончатую часть носовой перегородки. Снаружи эта мышца перекрывается круговой мышцей рта, и из-за отсутствия между мышцами лица разделяющей их поверхностной фасции в 39% случаев они переплетаются столь значительно, что появляется возможность содружественного сокращения [6]. У субъектов с подобными особенностями анатомии кончик носа «кивает» при сокращении круговой мышцы рта (артикуляция, употребление пищи).
Мышцы окружности рта
Наиболее богатой мимическими мышцами областью является область рта (рис. 4). Это связано с развитой мимикой и участием в экспрессии эмоций.
Рис. 4. Взаимное расположение мышц области рта. 1 — круговая мышца рта; 2 — модиолус; 3 — большая скуловая мышца; 4 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, и мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 — мышца, поднимающая угол рта; 6 — мышца смеха; 7 — мышца, опускающая угол рта; 8 — мышца, опускающая нижнюю губу; 9 — подкожная мышца шеи; 10 — щечная мышца.
Ключевым опорным звеном этой области является круговая мышца рта (m. orbicularis oris) (далее КМР), которая состоит из двух частей: губной (pars labialis) и краевой (pars marginalis). Многие авторы разделяют данную мышцу на поверхностную и глубокую порции.
В поверхностные волокна КМР вплетаются мышца смеха (m. risorius), являющаяся производной подкожной мышцы шеи, мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), и большая скуловая мышца (m. zygomaticus major). Глубокие волокна КМР переплетаются с мышцей, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris), и щечной мышцей (m. buccinator), покрытой щечно-глоточной фасцией. Такая картина характерна для угла рта. Подобное встречается и в области верхней губы, где в поверхностные волокна КМР вплетаются малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi). С глубокими волокнами КМР в области верхней губы обменивается мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septinasi). В области нижней губы в поверхностные волокна КМР вплетаются волокна мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), а с глубокими волокнами КМР связана подбородочная мышца (m. mentalis).
Наибольший интерес представляет вариабельная анатомия мышцы, опускающей угол рта, и подбородочной мышцы (см. рис. 4). По нашим наблюдениям, в 30 случаях мышца, опускающая угол рта, и мышца, опускающая нижнюю губу, имели общую точку прикрепления на теле нижней челюсти и обменивались волокнами на всем своем протяжении. Лишь на 15 объектах эти мышцы имели обособленный ход волокон.
Переходя к вариабельной анатомии подбородочной мышцы (рис. 5), следует сказать, что во всех случаях (45) она являлась парной, причем между правой и левой мышцами имелось обособленное скопление глубокой жировой клетчатки. Также необходимо отметить, что в 43 случаях подбородочная мышца полностью перекрывалась вышележащей мышцей, опускающей нижнюю губу, и лишь у 2 объектов волокна подбородочной мышцы частично выходили к гиподерме.
Рис. 5. Расположение мышц подбородочной области. 1 — подбородочная мышца; 2 — мышца, опускающая нижнюю губу; 3 — скопление глубокой жировой клетчатки, заключенное между подбородочными мышцами.
Подкожная мышца шеи (m. platysma)
У подкожной мышцы шеи (m. platysma) единое с мышцами лица эмбриологическое происхождение, поэтому она обладает теми же особенностями, что и они, такими как отсутствие покрытия собственной фасцией, единственная костная точка фиксации.
Подкожная мышца шеи начинается в области груди, от поверхностной фасции, которая покрывает ее снаружи и изнутри; костная точка ее фиксации находится на нижней челюсти, вблизи к костному креплению мышцы, опускающей угол рта (рис. 6).
Рис. 6. Подкожная мышца шеи. 1 — подкожная мышца шеи; 2 — мышца, опускающая угол рта. Зонд указывает на угол нижней челюсти.
Подкожная мышца шеи может вплетаться в модиолус (мышечный узел рта), в силу чего получает функцию депрессора мягких тканей нижней трети лица. Верхняя порция подкожной мышцы шеи часто отходит отдельным пучком к коже щеки и обособляется в качестве мышцы смеха, которая вплетается поверхностно в мышечный узел рта.
Принято считать, что наивысшей точкой расположения подкожной мышцы шеи на лице является уровень углов рта, однако в двух проанализированных нами случаях она простиралась выше — до скуловой области. Также необходимо упомянуть о степени сближения двух подкожных мышц шеи по передней срединной линии.
По нашим наблюдениям, на 21 объекте отмечались две полностью обособленные подкожные мышцы, в 15 случаях подкожные мышцы обменивались волокнами на уровне 21—34 мм от внутренней поверхности тела нижней челюсти.
На 8 биоблоках отмечалось инверсионное срастание подкожных мышц шеи (ниже щитовидного хряща гортани), и всего в одном случае наблюдалось полное срастание подкожных мышц шеи правой и левой стороны.
Ботулинотерапия мышц лица
Инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) являются широко распространенной малоинвазивной косметологической процедурой. По ряду прогнозов, к 2025 г. количество процедур ботулинотерапии в эстетическом секторе может составить до 48 млн в год [7]. Рост спроса на данную процедуру обусловлен рядом факторов, среди которых можно отметить ее высокую эффективность, доступность информации о ботулинотерпии, а также то, что к косметологам и пластическим хирургам приходит новое поколение, нацеленное на бьютификацию и омоложение лица.
Ботулинический токсин обладает всеми свойствами локального миорелаксанта и при введении в мышцу блокирует высвобождение нейромедиатора ацетилхолина, необходимого для осуществления нейромышечной передачи. Таким образом, инъекции БТА способствуют стойкой релаксации мышц и разглаживанию мимических морщин, что приводит не только к улучшению внешнего вида лица, но и к улучшению качества жизни пациента. Хемоденервация, возникающая после инъекций, носит временный, дозозависимый и обратимый характер, может продолжаться до 16 нед, а в некоторых случаях клинический эффект от введения БТА длится до 6 мес [4, 8]. При использовании модифицированных техник введения БТА, таких как микроинъекции, или мезоБТА, за счет значительного уменьшения рекомендованных инструкциями средних доз продолжительность хемоденервации и, соответственно, клинического эффекта, сокращается до 2 мес.
На территории РФ на данный момент официально зарегистрировано 9 препаратов БТА для применения в эстетической практике [9]. Растущий спрос на процедуру инъекций ботулотоксина в эстетике и наличие на рынке целого ряда препаратов как импортного, так и отечественного производства делают вопрос выбора оптимального нейромодулятора актуальным. Последние тенденции показывают, что наиболее важными аспектами для препаратов ботулинического токсина являются их способность обеспечивать выраженный и продолжительный эффект, низкий риск нежелательных явлений при их применении, не последнюю роль играет и вопрос иммуногенности [8, 10, 11]. Фактор иммунной нагрузки некоторых препаратов БТА становится в последнее время весьма актуальным, так как специалисты в своей практике все чаще сталкиваются с ростом числа случаев вторичной нечувствительности к проводимой терапии [12].
Особое места среди препаратов БТА занимает incobotulinumtoxinA (ксеомин/Xeomin/Bocouture). Уникальная методика очистки субстанции, основанная на многоуровневой хроматографии, приводит к получению чистого нейротоксина массой
150 кДа, свободного от комплексообразующих белков и других адъювантов, возможно способствующих развитию вторичной нечувствительности. Данная особенность incobotulinumtoxinA подчеркнута в ряде публикаций [12—14]. Авторы статей отмечают, что использование препарата ксеомин позволяет персонифицированно подходить к выбору доз и интервалов между процедурами, ориентируясь именно на потребности пациента [14].
Эффективность incobotulinumtoxinA была подтверждена в ряде клинических исследований, как в сравнении с плацебо, так и с препаратами ботулинического токсина содержащими комплексообразующие белки [15-24]. По результатам исследований, Ксеомин показал быстрое развитие эффекта (на 3 день) и возможную продолжительность миорелаксации до 6 месяцев в отдельных зонах верхней трети лица [10, 13, 23]. Немаловажным преимуществом препарата оказалась и возможность получать контролируемую диффузию, что при работе с мелкими мимическими мышцами позволяет снизить вероятность локальных нежелательных явлений [10].
Для достижения необходимого результата при проведении эстетической коррекции важно детальное знание топографической и функциональной анатомии мышц, а также их гендерной анатомической вариативности. Однако не только правильный выбор мышцы-мишени определяет успех коррекции, но также точность дозирования и введения БТА.
Ботулинотерапия верхней половины лица давно считается рутинным методом коррекции и профилактики возрастных изменений лица. Процедуры по коррекции горизонтальных морщин лба являются одними из наиболее востребованных и часто
проводятся в сочетании с коррекцией межбровной зоны и параорбитальной области. Однако в клинической практике у пациентов после многократной ботулинотерапии мы видим компенсаторное появление или усиление мимической активности в других областях лица. Это обусловлено изложенными выше анатомическими особенностями мимических мышц, которые покрыты поверхностной фасцией и образуют единую мимическую «маску». В связи с этим для пациентов гиперкинетического типа активности рекомендована ботулинотерапия в формате full face. В ежедневной клинической практике расширение показаний для инъекций препаратов БТА возможно при наличии соответствующих проблем у пациента,
экспертной оценки и на основании решения врачебной комиссии. Возможные дозы препарата ксеомин для работы в нижней половине лица хорошо изучены в многочисленных исследованиях по безопасности и эффективности и представлены в отечественных и международных консенсусах [19, 25—29].
Лобное брюшко надчерепной мышцы
При коррекции горизонтальных морщин лба следует учитывать индивидуальные особенности и функциональную анатомию лобного брюшка надчерепной мышцы. Количество точек инъекций в данной области может варьировать, хотя в боль-
шинстве случаев используют 4—6 точек до височной линии с каждой стороны.
В рамках данной работы нами было выбрано 6 точек, расположенных в шахматном порядке. Доза препарата ксеомин на каждую точку составила 2 Ед в стандартном варианте восстановления (100 Ед на 2 мл физиологического раствора или 50 Ед на 1 мл физиологического раствора). Инъекции были выполнены шприцом объемом 1 мл: одно деление шкалы соответствовало одной единице активности препарата. Все инъекции были сделаны в верхней половине лба, чтобы уменьшить риск опущения бровей и век. С учетом глубины залегания лобного брюшка инъекции проводились внутримышечно, поверхностно, под углом 15—30°, игла вводилась до контакта ее кончика с мышцей (рис. 7).
Рис. 7. Инъецирование окрашенного раствора в лобное брюшко надчерепной мышцы (на биологическом материале).
Работая в данной зоне, мы можем добиться устранения динамических горизонтальных морщин лба, уменьшения выраженности глубины статических морщин, лифтинга бровей (при проведении инъекций в верхней половине лобного брюшка.
При диссекции зоны лба после введения модельного раствора мы наблюдали следующую картину: в подкожной клетчатке и лобном брюшке надчерепной мышцы визуализируется подкрашенный раствор, который незначительно распространяется в окружающие ткани (рис. 8).
Рис. 8. Распределение окрашенного раствора в лобном брюшке надчерепной мышцы
На биоматериале встречалось превалирование частичного срастания лобных брюшек на расстоянии 1,25—4,3 см от надбровной дуги. Поэтому расстановка точек инъекций латерально от центра лба на расстоянии 1,5—2 см выше от линии бровей является оптимальной. Если необходимо получить лифтинг бровей, то расстановка точек в верхней половине лба становится принципиальной — выше середины расстояния от бровей до линии роста волос. Точки располагают, ориентируясь на гендерную принадлежность (V-образно для женщин и линейно для мужчин), форму брови и динамику движения бровей при мимике. Расстановка точек в несколько рядов должна быть в шахматном порядке. Если точки располагаются друг над другом, то происходит не только расслабление мышцы, но и ее удлинение, что приводит к опущению бровей и кожи век. Также важно соблюдать глубину инъекций — они должны быть поверхностными внутримышечными, так как лобное брюшко — мышца, расположенная под кожей. В случае проведения глубоких инъекций не исключается вероятность попадания раствора под мышцу и перемещения его вниз. Таким образом мы можем получить действие препарата в нижних отделах лба, что может привести к птозу бровей.
Важно отметить, что при наличии динамических морщин нижней половины лба рекомендована техника мультифокальных микроинъекций (более низкая концентрация БТА, введение по 0,3 Ед на точку максимально поверхностно — внутрикожно, папульно).
Мышцы межбровной области
В мышцу, сморщивающую бровь, БТА вводят в 2 точки с каждой стороны. Первая точка располагается в месте максимального напряжение головки мышцы, инъекции проводятся глубоко, перпендикулярно в толщу брюшка мышцы, по 5 Ед на сторону (рис. 9). Вторая точка находится на 1 см латеральнее, внутримышечные инъекции более поверхностные, по 2 Ед, игла вводится под углом 45° в направлении к головке мышцы. Инъекции в мышцу гордецов выполняются внутримышечно, поверхностно, с расположением иглы под углом 30°, игла вводится до контакта с мышцей (рис. 10). Всего в мышцу вводится 4 Ед препарата ксеомин (две точки по 2 Ед).
Рис. 9. Инъецирование окрашенного раствора в костную точку начала (брюшко) мышцы, сморщивающей бровь (на биологическом материале).
Рис. 10. Инъецирование окрашенного раствора в мышцу гордецов (на биологическом материале).
Мышца, опускающая бровь, обычно не входит в стандартные протоколы ботулинотерапии межбровной области [25, 28]. В нашей работе было проведено инъецирование по 1 Ед препарата ксеомин в одну точку с каждой стороны: в центре подковообразного втяжения под головкой брови и над спинкой носа (рис. 11). В клинической практике инъекции обычно производятся при максимальном опущении книзу головки брови (при зажмуривании).
Рис. 11. Инъецирование окрашенного раствора в мышцу, опускающую бровь (на биологическом материале).
Регулярная ботулинотерапия межбровной области способствует не только коррекции динамических морщин, но и визуальному разглаживанию статических линий, а также лифтингу медиальной части брови. Выполнение инъекций в дополнительные точки в мышцу, опускающую бровь, может улучшить лифтинговый результат (подъем медиальной части бровей).
При диссекции в подкожной клетчатке и в мышцах глабеллярного комплекса наблюдался окрашенный раствор с незначительным распространением в окружающие ткани. При моделировании описанных выше вариантов инъекций мы наблюдали окрашенный раствор в подкожной клетчатке на расстоянии 2—3 мм до мышцы гордецов и таком же расстоянии до мышцы, сморщивающей бровь (рис. 12).
Рис. 12. Распределение окрашенного раствора в мышцах лица. 1 — инъекция в мышцу гордецов; 2 — инъекция в мышцу, сморщивающую бровь; 3 — инъекция в мышцу, опускающую бровь; 4 — инъекция в глазничную часть круговой мышцы глаза. Пунктир — костный край глазницы.
Выполнение инъекции в две точки по 2 Ед в мышцу гордецов являлось оптимальным, так как диссекция мышцы показала наиболее часто встречающийся двубрюшный вариант ее строения.
При несоблюдении рекомендуемой глубины инъекции в медиальные точки мышцы, сморщивающей бровь, могут привести к неточному попаданию в мышцу и быть причиной ее недостаточного расслабления. Глубокие инъекции, перпендикулярно до кости, в области этой мышцы, особенно в точке 2 (см. рис. 12), могут быть причиной истинного птоза верхнего века за счет распространения введенного раствора в мышцу, поднимающую верхнее веко. Для того чтобы избежать диффузии препарата в нецелевые мышцы, следует очень точно соблюдать глубину инъекций и работать концентрированным вариантом препарата ксеомин (в разведении 100 Ед на 0,5 мл или 1 мл физиологического раствора).
Круговая мышца глаза
Были выполнены поверхностные инъекции в латеральную порцию КМГ под углом 15—30° к поверхности кожи в направлении от орбиты, отступив 1 см кнаружи от латерального костного края орбиты. Количество точек — 6, по 3 с каждой стороны,
доза на каждую точку — 4 Ед препарата ксеомин. Для расслабления верхнелатеральной порции круговой мышцы глаза рекомендуется кроме стандартных рекомендованных точек провести инъекции в 1—3 расположенные выше дополнительные точки, по 1—3 Ед токсина в каждую [25, 28]. Дополнительный эффект — лифтинг латеральной части брови.
Точность введения по глубине имеет огромное значение при выполнении инъекций в КМГ. Все инъекции должны быть поверхностными, в глазничную часть мышцы, при сокращении которой формируются параорбитальные морщины «гусиные лапки».
Введение препарата ксеомин в данную зону не только влияет на выраженность динамических и статических морщин, но и обеспечивает лифтинг верхнего века и брови при сохранении активности нижней порции лобного брюшка.
При коррекции морщин в области нижнего века с помощью ботулинического токсина необходимо предварительно провести щипковый тест на эластичность кожи. Если складка века не расправляется в течение 3 с, то ботулинотерапия не показана. При наличии склонности к отекам нижнего века и малярного мешка ботулинотерапия в данной области проводится через 2—3 нед после основного этапа коррекции ботулотоксином. Инъекции в область нижнего века проводят, отступая 5 мм вниз от ресничного края и 1 см от внутреннего кантуса глаза. Доза на точку составляет 0,5—1 Ед, инъекции проводятся максимально поверхностно, внутрикожно, папульно, рекомендуемое расстояние между точками — 5—10 мм.
При диссекции мы наблюдали окрашенный раствор в круговой мышце глаза и над ней с незначительным распространением в окружающие ткани (рис. 13, 14). Моделирование более глубоких инъекций приводило к распространению раствора в глубокий жир под круговой мышцей глаза и в большую скуловую мышцу.
Рис. 13. Инъецирование окрашенного раствора в глазничную часть круговой мышцы глаза (на биологическом материале).
Рис. 14. Распределение подкрашенного раствора в глазничной части круговой мышцы глаза.
В случае выраженных индивидуальных особенностей КМГ, таких как наличие функционально активных медиального и латерального пучков, следует до проведения процедуры обсудить с пациентом возможные изменения не только улыбки, но и объема подглазничной области.
При несоблюдении глубины и расположения точек инъекций в данной зоне есть риск возникновения ряда нежелательных явлений. Если точки инъекций располагаются ближе 1 см от костного края орбиты, возможна диффузия препарата в глазодвигательные мышцы и вследствие этого развитие косоглазия и диплопии.
При глубоких инъекциях в верхнелатеральную порцию КМГ с расположением точек инъекций на расстоянии менее 1 см от костного края орбиты можно получить распространение препарата в слезную железу, что приведет к развитию сухости глаза. Глубокие инъекции рядом со среднезрачковой линией могут обусловливать расслабление мышцы, поднимающей верхнее веко, с последующим истинным птозом верх него века. Глубокие инъекции в нижнелатеральную порцию КМГ могут привести к распространению раствора на большую скуловую мышцу и, как следствие, к изменению улыбки. Недоучитывание индивидуальных особенностей лимфооттока в области нижнего века (щипковый тест, из инамнеза — склонность к отекам) может привести к ухудшению внешнего вида пациентов после проведения ботулинотерапии.
Также необходимо принимать во внимание наличие медиальных и латеральных пучков КМГ: стандартные инъекции в таком случае приводят к компенсаторному гипертонусу оставшихся участков мышцы и их визуализации.
Мышцы области носа
Инъекции в данной области должны быть выполнены внутримышечно, поверхностно, на границе спинки и ската носа, в зону максимального мышечного напряжения. Игла вводится под углом не более 45°. Количество точек — две на каждую сторону с введением 2 Ед препарата ксеомин в каждую [25, 28].
Интересен тот факт, что в 90% случаев поперечная часть носовой мышцы переплетается с мышцей, поднимающей верхнюю губу и крыло носа [30], в силу чего эта пара мышц получает возможность содружественной работы.
Инъекции БТА в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, приводят к минимизации динамических и статических «кроличьих морщин», а также к уменьшению степени выраженности динамической носогубной складки — ее верхней половины.
Вертикальные морщины, которые формируются на боковой поверхности спинки носа, иногда распространяются по нижнему веку и щекам вследствие работы поперечной порции носовой мышцы. Как правило, они становятся заметными при улыбке или нахмуривании. Если данные морщины появляются вместе с межбровными складками во время нахмуривания, их коррекцию необходимо проводить одновременно.
При диссекции области носа мы наблюдали в поверхностном мышечно-апоневротическом слое наличие окрашенной жидкости в проекции поперечной порции носовой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (рис. 15). Распространение окрашенной жидкости в окружающие ткани было незначительным ввиду минимальных емкостных характеристик подкожной клетчатки данной области (рис. 16).
Рис. 15. Инъекция окрашенного раствора в поперечную часть носовой мышцы (на биологическом материале).
Рис. 16. Распределение окрашенного раствора в поперечной части носовой мышцы.
Инъекции в области носа нельзя производить глубоко и латерально от крыльев носа, поскольку в этом случае существует риск полного расслабления мышцы, поднимающей верхнюю губу, из-за чего может развиться птоз верхней губы с нарушением речи. На биоматериале мы показали, что при выполнение глубоких инъекций возможно распространение раствора в глубоко расположенные леваторы угла рта и верхней губы, КМР, что может привести к опущению верхней губы и «закрытой улыбке». Для того чтобы избежать диффузии препарата в нецелевые мышцы, следует строго соблюдать расположение точек и глубину инъекций.
Мышцы окружности рта
Радиально расположенные морщины вокруг губ (кисетные) значительно ухудшают внешний вид и качество жизни пациента, формируя представление о завышенном внешнем возрасте. Причина формирования кисетных морщин — изменение эластических характеристик кожи области губ в совокупности с гипертонусом КМР.
При выполнении инъекций ботулинического токсина в области губ следует помнить, что круговая мышца рта и вплетающиеся в нее мышцы периоральной области участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому инъекции в этой зоне необходимо проводить внутрикожно, очень поверхностно (по типу «лимонной корочки»). Мы вводили иглу параллельно поверхности кожи. Общая доза препарата ботулинического токсина составляет 4 Ед на всю область коррекции, количество точек — 4, доза на каждую точку — 1 Ед токсина [25, 28] (рис. 17).
Рис. 17. Инъекция подкрашенного раствора в краевую часть круговой мышцы рта (на биологическом материале).
После инъекций БТА происходит уменьшение выраженности или разглаживание радиальных морщин вокруг губ. Также, с учетом того, что данная зона является областью непроизвольной мимики, у гиперкинетиков ботулинотерапия может использоваться с целью предупреждения формирования кисетных морщин в будущем.
При диссекции области рта мы отмечали наличие окрашенного раствора в подкожной клетчатке и поверхностных слоях круговой мышцы рта с незначительным распространением в окружающие ткани (рис. 18). Зафиксировано распространение раствора только в поверхностных волокнах КМР — области диаметром до 5 мм. Точки инъекций были расположены на границе красной каймы верхней губы, на расстоянии 1 см от угла рта и медиальнее. При инъекциях ближе 1 см от угла рта возможна диффузия токсина в леваторы верхней губы и изменение улыбки. Если же провести инъекции в центральной части фильтрума, произойдет сглаживание «арки Купидона».
Рис. 18. Распределение подкрашенного раствора в области подбородка. 1— локализация подкрашенного раствора; 2 — подбородочная мышца.
Инъекции БТА для устранения радиальных морщин нижней губы не рекомендованы в связи с тем, что в этой области в КМР вплетается мышца, опускающая нижнюю губу. В случае расслабления поверхностных волокон круговой мышцы рта вместе с мышцей, опускающей нижнюю губу, может измениться форма улыбки, не исключены случаи нарушения приема пищи и жидкости.
Одним из наиболее частых нежелательных явлений в данной области является нарушение артикуляции. Для снижения риска предпочтительнее проводить инъекции концентрированным раствором (100 Ед/1 мл), а также соблюдать рекомендации
по расположению точек и дозированию.
Подбородочная мышца
Чрезмерная активность подбородочной мышцы и других мышц нижней трети лица может приводить к появлению нежелательных морщин и складок, требующих эстетической коррекции. Гиперактивность мышц может быть следствием неоднократной избыточной коррекции препаратами БТА верхней половины лица.
Расслабление подбородочной мышцы приводит к уменьшению выраженности губоподбородочной складки, визуальному удлинению подбородка и уменьшению участков напряжения глубоких волокон в области альвеолярных отростков, в точках
прикрепления (симптом «косточка персика»). Также ботулинотерапия в данной области показана для коррекции так называемого симптома «булыжной мостовой», или «целлюлита подбородка», возникающего вследствие активности более поверхностных волокон, вплетающихся в кожу подбородка. Данный симптом характерен для более пожилых пациентов, из-за истощения альвеолярных отростков происходит дрожание и «повисание» в мягкой ткани подбородка.
На биоматериале были проведены глубокие внутримышечные инъекции в 2 симметричные точки, расположенные на 1 см выше края нижней челюсти (рис. 19). Направление иглы — перпендикулярно поверхности кожи в проекции подбородочной мышцы для возможно более глубокой внутримышечной инъекции. При введении иглы в направлении снизу вверх и проведении инъекции в верхнюю часть подбородка осложнением может стать расслабление мышцы, опускающей нижнюю губу.
Рис. 19. Инъецирование подкрашенного раствора в мышцу, опускающую угол рта (на биологическом материале).
При диссекции области подбородка мы наблюдали присутствие окрашенной жидкости в глубоких волокнах подбородочной мышцы и в расположенной рядом глубокой жировой клетчатке (рис. 20).
Рис. 20. Распределение подкрашенного раствора в мышцах. 1 — мышца, опускающая угол рта; 2, 3 — подкожная мышца шеи, инъекция с целью коррекции овала лица; 4 — подкожная мышца шеи, инъекция в проекции латерального тяжа.
Опущенные углы рта и губоподбородочные складки
Положение углов рта — важный элемент, влияющий на восприятие лица окружающими. Постоянное напряжение мышц-депрессоров нижней трети лица способствует формированию губоподбородочных складок («морщин марионетки»), придающих лицу грустный и недовольный вид. Углы рта приподнимаются вверх благодаря работе большой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей угол рта. Тянут вниз углы рта мышца, опускающая угол рта, и волокна подкожной мышцы шеи (платизмы). Взаимодействие мышц-леваторов с мышцами-депрессорами определяет положение углов рта. Понимание содружественного вклада мышцы, опускающей угол рта, и платизмы в формирование «морщин марионетки» диктует необходимость одномоментной коррекции гиперактивности обеих мышц. При наличии выраженной динамической составляющей клинической картины ботулинотерапия может являться вариантом первой линии коррекции. В случае доминирования статической составляющей губоподбородочных складок и степени гравитационного птоза лица больше 2 по эстетической фотошкале Merz инъекции БТА следует рассматривать только в комплексе с другими методами коррекции. В случае сохранения динамических морщин медиальнее губоподбородочной складки возможно через 2—3 нед проведение второго этапа ботулинотерапии с поверхностными внутримышечными инъекциями в нижней трети мышцы, опускающей угол рта.
Места инъекций находятся медиальнее точки пересечения края нижней челюсти с линией, продолжающей носогубную складку. Точки расположены в зоне проекции мышцы, опускающей угол рта, на 1 см латеральное и 1,5 см ниже линии, проведенной от комиссуры рта. Направление при введении иглы — кнаружи, ксеомин вводится внутримышечно, поверхностно, в одну точку в дозе 3 Ед (рис. 21).
Рис. 21. Инъецирование подкрашенного раствора в подкожную мышцу шеи (на биологическом материале).
Как результат — уменьшение степени выраженности «морщин марионетки», уменьшение или устранение движения угла рта вниз. При хорошем тонусе леваторов углы рта могут приподняться наверх.
При диссекции отмечали расположение окрашенной жидкости в гиподерме и в мышце, опускающей угол рта, а также в волокнах подкожной мышцы шеи (рис. 22). По нашим наблюдениям, у большинства объектов (в 30 случаях из 45) мышца, опускающая угол рта, и мышца, опускающая нижнюю губу, имеют общую точку начала на теле нижней челюсти и обмениваются волокнами на всем протяжении. Таким образом, даже поверхностные внутримышечные инъекции препаратов БТА в нижней трети мышцы, опускающей угол рта, могут привести к расслаблению мышцы, опускающей нижнюю губу. Как следствие — нарушение артикуляции, улыбки и многих других жизненно важных функций, ухудшение внешнего вида.
Рис. 22. Инъецирование подкрашенного раствора в подкожную мышцу шеи (m. platysma) (на биологическом материале).
Подкожная мышца шеи вплетается в модиолус (мышечный узел рта), в силу чего получает функцию депрессора мягких тканей нижней трети лица и угла рта, но она расположена обособленно от мышцы, опускающей нижнюю губу. Инъекции в платизму проводятся с целью улучшения положения углов рта и уменьшения выраженности губоподбородочных складок. Точка инъекции располагается на 5—10 мм выше края нижней челюсти и находится на 0,5—1 см латеральнее проекции мандибулярной связки. Это точка является первой при проведении «лифтинга Нефертити» с целью коррекции овала лица.
Линия овала лица во многом определяется тонусом подкожной мышцы шеи — платизмы. Если в динамике у пациента отмечается движение мягких тканей по линии контура нижней челюсти вниз совместно с наличием тяжей платизмы (показатель ее гипертонуса и гиперактивности), это является хорошим прогностическим признаком эффективной коррекции овала лица с помощью ботулинотерапии.
Эффективная коррекция возможна при умеренно выраженном гравитационном птозе (1—2-я степень гравитационных изменений по фотошкале Merz). K. Hwang и соавт. отмечают, что с возрастом подкожная мышца шеи в силу своей малой толщины и большой площади истончается и укорачивается [30]. По наблюдениям А.А. Шаровой, к возрастным изменениям лица можно отнести включение платизмы в паттерны мимической активности нижней трети лица [31]. На основании понимания анатомии и функциональной значимости этой мышцы разработана и изучена техника «лифтинга Нефертити» при возрастных нарушениях контура лица [17, 25].
Основные точки инъекций находятся по краю нижней челюсти, между передним краем жевательной мышцы и латеральным краем мышцы, опускающей угол рта, на 5—10 мм выше края нижней челюсти и ниже, под краем нижней челюсти. Первая
точка находится на 0,5—1 см латеральнее проекции мандибулярной связки, вторая — по ходу края нижней челюсти, латеральнее первой на 2 см. При проведении инъекций игла вводится до контакта с подкожной мышцей шеи. Как показывает диссекция, при более поверхностных инъекциях по краю нижней челюсти у большинства объектов раствор распределяется в поверхностной жировой клетчатке. Из-за этого эффективность ботулинотерапии снижается. Третья, дополнительная, точка необходима при выраженном гипертонусе тяжей платизмы. Эта точка соответствует верхнему краю латерального тяжа. Инъекция выполняется с обязательной фиксацией тяжа пальцами. Доза препарата ботулинического токсина типа А — 20 Ед на каждую половину лица, количество точек — по 2—3 с каждой стороны, доза на точку — 6—10 Ед препарата.
Тяжи платизмы
Как правило, тяжи платизмы визуализируются у достаточно худых пациентов. Показаниями для ботулинотерапии являются не тяжи покоя, а динамические тяжи, т.е. те, которые становятся заметными при разговоре и улыбке. Важным условием эффективности ботулинотерапии в этой области является достаточная эластичность кожи.
В соответствии с консенсусными рекомендациями для incobotulinumtoxinA при выраженности тяжей рекомендуемая начальная доза препарата может составлять 15—20 Ед на тяж. При небольшой выраженности рекомендуемая начальная доза — 10 Ед на тяж. Инъекции проводят в 4 точки каждого медиального тяжа с направлением иглы кнаружи и в 2 точки латеральных тяжей с направлением иглы внутрь. Расстояние между точками — 1,5 см, доза препарата ксеомин на каждую точку — 2—5 Ед [28]. Такие инъекции способствуют устранению динамических тяжей платизмы и улучшению контура лица.
На биоматериале были проведены поверхностные внутримышечные инъекции непосредственно в тяжи платизмы в верхней половине шеи. При проведении инъекций тяжи фиксировали свободной рукой. При диссекции отмечается расположение
окрашенной жидкости в гиподерме и в подкожной мышце шеи. Важно отметить, что раствор не распространялся в глубокие мышцы шеи, а значит, такая техника инъекций безопасна.
В случае более глубоких инъекций в области шеи распространение раствора может произойти на подлежащие мышцы, что приведет к нарушению удержания и подъема головы и затруднению глотания. Для того чтобы избежать нежелательных явлений, необходимо строго соблюдать рекомендации по глубине инъекций — они должны быть поверхностными.
Клинический случай
Пациентка 60 лет, имеет опыт коррекции различными препаратами БТА на нерегулярной основе (реже 1 раза в год). В 2007 г. была проведена блефаропластика. Жалобы: статические, «въевшиеся» морщины верхней половины лица. При мимических пробах ярко выражен мелкоморщинистый паттерн.
Лобное брюшко надчерепной мышцы при имитации удивления формирует многочисленные горизонтальные складки, которые равномерно распределены по всей длине лба (рис. 23а). Тактика коррекции: основная центральная глубокая инъекция 5 Ед токсина в центральной области лба; по 2,5 Ед по линии на 0,5—1 см ниже границы роста волос; по 1 Ед над латеральными частями бровей, поверхностно, для ограничения мимической активности, но во избежание опущения кончиков бровей; по 1 Ед в несколько точек по средней линии лба, повторяющей мимический рисунок при имитации удивления (рис. 23б).
Векторы движения мышц, сморщивающих бровь, направлены навстречу друг другу с образованием одной глубокой вертикальной морщины/складки в межбровной области. Мышца гордецов имеет двубрюшное строение, прочно крепится к спинке носа, поэтому горизонтальные морщины переносицы обычно выражены слабо (рис. 24а).
Точки инъекций выбирают, исходя из анатомического строения мышц: вводят 2,5 Ед в каждое брюшко мышцы гордецов; по 2,5 Ед в головку и по 2,5 Ед в хвостовую часть мышцы, сморщивающей бровь (рис. 24б).
Круговая мышца глаза при прищуривании и зажмуривании демонстрирует выраженную активность с формированием ряда мелких морщин в периорбитальной области и выше, практически до линии роста волос (рис. 25а). Начинать инъекции в латеральную часть КМГ нужно с точки в области хвоста брови, далее по проекции костного края орбиты до границы малярной области. Всего 4 точки с введением 2 Ед токсина в каждую. Учитывая активность мышцы и длину морщин у пациентки, необходим еще один ряд точек: три точки, расположенные на 1 см латеральнее от предыдущей линии введения (по 1 Ед в каждую точку) (рис. 25б).
При мимической активности мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, формирует так называемые «кроличьи морщины» (рис. 26а). Для их коррекции необходимо выбрать по 2 точки с каждой стороны и ввести в них по 2 Ед токсина (рис. 26б).
Рис. 23. Клинический случай. Пациентка 60 лет. а — фото до процедуры ботулинотерапии горизонтальных линий лба при максимальном нахмуривании; б — фото через 2 нед после процедуры ботулинотерапии горизонтальных линий лба при максимальном нахмуривании.
Рис. 24. Клинический случай. Пациентка 60 лет. а — фото до процедуры ботулинотерапии зоны глабеллы при максимальном нахмуривании; б — фото через 2 нед после процедуры ботулинотерапии зоны глабеллы при максимальном нахмуривании.
Рис. 25. Клинический случай. Пациентка 60 лет. а — фото до процедуры ботулинотерапии латеральных периорбитальных морщин «гусиные лапки» при максимальном нахмуривании; б — фото через 2 нед после процедуры ботулинотерапии латеральных периорбитальных морщин «гусиные лапки» при максимальном нахмуривании.
Рис. 26. Клинический случай. Пациентка 60 лет. а — фото до процедуры ботулинотераии «кроличьих морщин» при максимальном нахмуривании; б — фото через 2 нед после процедуры ботулинотерапии «кроличьих морщин» при максимальном нахмуривании.
На контрольном осмотре через 2 нед после проведения процедуры зафиксированы хорошие результаты: выраженность морщин при мимической активности значительно снизилась (рис. 27), а выраженность статических морщин будет снижаться
на протяжении последующих 2—3 мес. Пациентка проведенной процедурой удовлетворена.
Рис. 27. Точки инъекций и дозы препарата ксеомин при коррекции морщин верхней трети лица.
В дальнейшем ей рекомендовано регулярное, каждые 6—9 мес, проведение ботулинотерапии, ориентируясь на длительность эффекта, а также процедуры инъекционной пластики для коррекции проблемных областей (например, камуфлирования малярных образований).
Заключение
Нами была проведена работа по изучению важности и корреляции вариативной анатомии мышц лица и практической работы с инкоботулотоксином типа А для эстетической коррекции. На основе анализа анатомической вариабельности мышц были протестированы и описаны наиболее часто используемые техники инъекций инкоботулотоксина типа А.
В современной клинической практике анатомия и её возможная вариабельность должны быть обязательно учтены врачом при формировании протокола любых эстетических процедур, особенно для ботулинотерапии: количество точек инъекций, глубина инъекций, дозы токсина. Кроме того необходимо ответственно подходить к выбору нейромодулятора и учитывать такие параметры ботулинического токсина как: чистота и низкая иммунологическая нагрузка препарата, безопасность гибкого дозирования и индивидуальных интервалов терапии, а также возможность получать предсказуемые и персонифицированные результаты, учитывая скорость наступления эффекта и его продолжительность.
При работе с горизонтальными морщинами лба необходимо помнить о возможных особенностях анатомии лобного брюшка надчерепной мышцы. Его поверхностное расположение диктует необходимость выполнения инъекций подкожно, поверхностно. Работа ботулотоксином в нижней трети лба опасна ввиду возможности птоза брови.
При работе с мышцами межбровной области необходимо помнить о поверхностном расположении мышцы, опускающей бровь, и глубоком расположении мышцы, сморщивающей бровь. Инъекции в местах прикрепления мышцы гордецов к дерме опасны с точки зрения возможности попадания токсина в волокна лобного брюшка надчерепной мышцы, особенно если по средней линии не образуется безмышечная зона.
Коррекция морщин «гусиные лапки» в параорбитальной области должна проводиться поверхностными инъекциями БТА в орбитальную порцию КМГ. Не следует забывать, что работа мышцы является основным фактором, обеспечивающим отток лимфы из области орбиты, поэтому слишком высокие дозировки ботулотоксина могут привести к отекам.
При необходимости коррекции вертикальных морщин спинки носа проводятся поверхностные инъекции в поперечную порцию носовой мышцы. Однако не следует забывать, что основное назначение данной порции — сужение «носового клапана», поэтому введение высоких доз БТА может привести к нежелательному для пациента расширению спинки носа. «Кроличьи морщины» (горизонтальные морщины спинки носа) требуют работы с мышцей, поднимающей верхнюю губу и крыло носа. Необходимо соблюдать технику инъекции и не отклоняться латерально и вниз от крыла носа во избежание попадания токсина в волокна КМР и мышцы, поднимающей верхнюю губу.
Коррекция кисетных морщин верхней губы проводится путем поверхностных инъекций в волокна краевой порции КМР. Погрешности техники инъекций и дозировки ботулотоксина могут привести к нарушению мимики и артикуляции.
Для подъема угла рта с целью уменьшения экспрессии негативных эмоций проводятся инъекции БТА в мышцу, опускающую угол рта. Необходимо помнить, что мышца в большинстве случаев обменивается волокнами с мышцей, опускающей нижнюю губу, в месте их фиксации к кости, что может привести к блокировке последней при нарушении техники введения токсина.
Достаточно частой целевой мышцей при проведении эстетической коррекции нижней половины лица является подбородочная мышца, с повышенным тонусом или активностью которой связано появление втяжений на подбородке. Инъекции в подбородочную мышцу — глубокие. При стремлении нивелировать все точки втяжения возможно блокирование мышцы, опускающей нижнюю губу, которая очень часто поверхностно перекрывает подбородочную мышцу.
В случае игнорирования анатомических особенностей пациента специалист рискует получить как легкие (недостаточный эффект от коррекции, компенсаторные морщины), так и серьезные (птоз века, нарушение артикуляции) нежелательные яв-
ления.
Анализ проколки и последующих результатов диссекции биологических биоблоков показал, что инъекции, произведенные с учетом индивидуальной анатомии и вариабельности мышц, максимально корректно попадают в мышцы-мишени, что в медицинской практике обеспечивает нужный и ожидаемый клинический эффект, а также снижение риска нежелательных явлений. Таким образом знания анатомии, правильный выбор нейромодулятора, чёткость консультирования пациентов, а также постоянное совершенствование своих знаний и практических навыков в области ботулинотерапии позволят врачу косметологу иметь высокую степень удовлетворенности пациентов и устойчивую практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. М.: Медицина; 1974. Kolgunenko II. Osnovy gerontokosmetologii. M.: Meditsina; 1974. (In Russ.).
2. Барсуков А.Н., Шаповалова Е.Ю., Юнси Г.А., Дяченко Е.А., Особенности гистогенеза твердых и мягких тканей челюстно-лицевого аппарата человека на 5-й неделе эмбриогенеза. Світ Медицини та Біології. 2009;3:64-67.
Barsukov AN, Shapovalova EYu, Yunsi GA, Dyachenko EA, Osobennosti gistogeneza tverdykh i myagkikh tkanej chelyustno-litsevogo apparata cheloveka na 5-j nedele embriogeneza. World of Medicine and Biology. 2009; 3:64-67. (In Russ.).
3. Le Louarn C, Buthiau D, Buis J. Structural aging: The facial recurve concept. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(3):213-218. https://doi.org/10.1007/s00266-006-0024-9
4. Elvan Ö, Bobuş Örs A, Tezer MS. Anatomical Evaluation of Zygomaticus Major Muscle With Relation to Orbicularis Oculi Muscle and Parotid Duct. J Craniofac Surg. 2020;31(6):1844-1847. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006396
5. Hur MS, Hu KS, Park JT, Youn KH, Kim HJ. New anatomical insight of the levator labii superioris alaeque nasi and the transverse part of the nasalis. Surg Radiol Anat. 2010;32(8):753-756. https://doi.org/10.1007/s00276-010-0679-4
6. Ebrahimi A, Nejadsarvari N, Motamedi MH, Rezaee M, Koushki ES. Anatomic variations found on dissection of depressor septi nasi muscles in cadavers. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(1):31-33. https://doi.org/10.1001/archfacial.2011.1216
7. Cosmetic Neurotoxin Market Study. Medical Insight, Inc. 2022. 8. Kerscher M, Fabi S, Fischer T, Gold M, Joseph J, Prager W, Rzany B, Yoelin S, Roll S, Klein G, Maas C. IncobotulinumtoxinA Demonstrates Safety and Prolonged Duration of Effect in a Dose-Ranging Study for Glabellar Lines. JDD, 01 Oct 2021;20(10):1052-1060. https://doi.org/10.36849/jdd.6377
9. Государственный реестр лекарственных средств [Электронный ресурс]. Gosudarstvennyj reestr lekarstvennykh sredstv [Elektronnyj resurs]. https://grls.rosminzdrav.ru
10. Kerscher M, Roll S, Becker A, Wigger-Alberti W. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012; 304(2):155-161. https://doi.org/10.1007/s00403-011-1179-z
11. Carr WW, Jain N, Sublett JW. Immunogenicity of Botulinum Toxin Formulations: Potential Therapeutic Implications. Adv Ther. 2021;38(10):5046-5064. https://doi.org/10.1007/s12325-021-01882-9
12. Park JY, Corduff N, Frevert J, Wanitphakdeedecha R, Chao YYY. Immunogenicity Associated with Aesthetic Botulinumtoxin A: A Survey of Asia-Pacific Physicians’ Experiences and Recommendations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(4):e4217.
https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000004217
13. Rappl T, Parvizi D, Friedl H, Wiedner M, May S, Kranzelbinder B, Wurze P, Hellbom B. Onset and duration of effect of incobotulinumtoxinA, onabotulinumtoxinA, and abobotulinumtoxinA in the treatment of glabellar frown lines: A randomized, double-blind study. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:211-219. https://doi.org/10.2147/CCID.S41537
14. Dressler D, Saberi FA, Kollewe K, Schrader C. Safety aspects of incobotulinumtoxinA high-dose therapy. J Neural Transm (Vienna). 2015;122(2): 327-333. https://doi.org/10.1007/s00702-014-1252-9
15. Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, Jones DH, Tanghetti EA, Alster TS, Rohrer TE, Burgess CM, Shamban AT, Finn E. A Randomized, Double-Blind Trial to Investigate the Equivalence of IncobotulinumtoxinA and OnabotulinumtoxinA for Glabellar Frown Lines. Dermatol Surg. 2015;41(11): 1310-1319. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000531
16. Lee JH, Park JH, Lee SK, Han KH, Kim SD, Yoon CS, Park JY, Lee JH, Yang JM, Lee JH. Efficacy and safety of incobotulinum toxin A in periocular rhytides and masseteric hypertrophy: side-by-side comparison with onabotulinum toxin A. J Dermatolog Treat. 2014;25(4):326-330. https://doi.org/10.3109/09546634.2013.769041
17. Levy PM. The ‘Nefertiti lift’: A new technique for specific re-contouring of the jawline. J Cosmet Laser Ther. 2007;9(4):249-252. https://doi.org/10.1080/14764170701545657
18. Moers-Carpi M, Dirschka T, Feller-Heppt G, Hilton S, Hoffmann K, Philipp-Dormston WG, Rütter A, Tan K, Chapman MA, Fulford-Smith A. A randomised, double-blind comparison of 20 units of onabotulinumtoxinA with 30 units of incobotulinumtoxinA for glabellar lines. J Cosmet Laser Ther. 2012;14(6):296-303. https://doi.org/10.3109/14764172.2012.738913
19. Moradi A, Shirazi A. A Retrospective and Anatomical Study Describing the Injection of Botulinum Neurotoxins in the Depressor Anguli Oris. Plast Reconstr Surg. 2022;149(4):850-857. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000008967
20. Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: A clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1): 39-46.
https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000262
21. Prager W, Rappl T. Phase IV study comparing incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA using a 1:1.5 dose-conversion ratio for the treatment of glabellar frown lines. J Cosmet Dermatol. 2012;11(4):267-271. https://doi.org/10.1111/jocd.12001
22. Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, Williams S, Zschocke I. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: A splitface, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36(Suppl 4): 2155-2160.
https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2010.01798.x
23. Sattler G, Callander MJ, Grablowitz D, Walker T, Bee EK, Rzany B, Flynn TC, Carruthers A. Noninferiority of incobotulinumtoxinA, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2010;36(Suppl 4):2146-2154. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2010.01706.x
24. Saybel A, Artemenko A, Nikitin S, Kurenkov A. A Prospective, Neurophysiologic Comparative Study to Assess the Efficacy and Duration of Effect of IncobotulinumtoxinA and AbobotulinumtoxinA in the Treatment of Crow’s Feet. J Drugs Dermatol. 2015;14(11):1291-1296. PMID: 26580879.
25. Юцковская Я.А., Губанова Е.И., Хрусталева И.Э., Атаманов В.В., Сайбель А.В., Парсагашвили Е.З., Дмитриева И.П., Санчес Е.А., Лапатина Н.Г., Королькова Т.Н., Саромыцкая А.Н., Гольцова Е.Н., Сатардинова Э.Е. Консенсусные рекомендации: Ксеомин в эстетической практике. Метаморфозы. 2016;14:81-86. Yutskovskaya YaA, Gubanova EI, Khrustaleva IE, Atamanov VV, Saybel AV, Parsagashvili EZ, Dmitrieva IP, Sanches EA, Lapatina NG, Korolkova TN, Saromytskaya AN, Goltsova EN, Satardinova EE. Konsensusnye rekomendatsii: Kseomin v esteticheskoj praktike. Metamorfozy. 2016;14:81-86. (In Russ.).
26. Rauso R, Lo Giudice G, Tartaro G, Zerbinati N, Nicoletti GF, Fragola R. Botulinum toxin type A injections for masticatory muscles hypertrophy: A systematic review. J Craniomaxillofac Surg. 2022;50(1):7-18. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2021.09.019
27. De Sanctis Pecora C, Shitara D. Botulinum Toxin Type A to Improve Facial Symmetry in Facial Palsy: A Practical Guideline and Clinical Experience. Toxins (Basel). 2021;13(2):159. https://doi.org/10.3390/toxins13020159
28. Sundaram H, Huang PH, Hsu NJ, Huh CH, Wu WT, Wu Y, Cassuto D, Kerscher MJ, Seo KK; Pan-Asian Aesthetics Toxin Consensus Group. Aesthetic Applications of Botulinum Toxin A in Asians: An International, Multidisciplinary, Pan-Asian Consensus. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016; 4(12):e872. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000000507
29. Trévidic P, Sykes J, Criollo-Lamilla G. Anatomy of the Lower Face and Botulinum Toxin Injections. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):84-91. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000001787
30. Hwang K, Kim JY, Lim JH. Anatomy of the Platysma Muscle. J Craniofac Surg. 2017;28(2):539-542. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000003318
31. Шарова А.А. Мимические паттерны нижней трети лица и возможности ботулинотерапии для коррекции овала лица. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;4:41-51. Sharova AA. Mimic patterns of the lower third of the face and botulinum therapy for facial contour correction. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2020;(4):41-51. (In Russ.).
