Принципы выбора препаратов и глубины введния для достижения наилучшего результата
Головкина Юлия Владимировна, врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт, сертифицированный тренер компании «Корнеаль», Санкт-Петербург
Одна из самых часто спрашиваемых процедур – контурная инъекционная пластика, а именно коррекция носослезной борозды и восстановление объемов в средней зоне лица. Почему же такое значение для пациентов имеет эта зона и в чем особенности работы в ней? Причина очень проста – именно гладкая, наполненная средняя треть лица, отсутствие заломов и визуализации скуловой дуги характерно для молодых лиц. С возрастом происходят определенные инволюционные изменения, которые и приводят к тому, что на лице появляются признаки старения и усталости. При всей кажущейся простоте работы с данной областью пациент не всегда получает ожидаемый эффект, а косметолог добивается отличного результата.
Успешность косметологической процедуры зависит от соблюдения следующих условий:
– высокая квалификация специалиста, знание им послойной анатомии лица;
– полный сбор анамнеза пациента, так как наличие соматической патологии, сопутствующих заболеваний и индивидуальная архитектоника лица могут существенно повлиять на конечный результат процедуры;
– правильно выбранный препарат: соответствие характеристик препарата поставленным целям позволяет получить результат с минимальными рисками нежелательных явлений.
Обсудим, какие нежелательные явления чаще всего могут возникать при коррекции средней трети лица.
Нежелательные явления, возникающие при коррекции средней трети лица, и их причины
Отеки – самое частое нежелательное явление, появляющееся спустя несколько дней после процедуры, обычно не связано с инъекционной травмой. Отеки возникают в двух случаях:
- неправильно выбранный препарат с высокими гидрофильностью и волюмизирующей способностью;
- техника введения препарата выбирается без учета особенностей кровоснабжения у конкретного пациента.
Миграция препарата из зоны введения. Причина здесь кроется чаще всего в том, что косметолог не учел степени выраженности инволюционных изменений мягких тканей средней зоны лица, резорбцию костной ткани верхней челюсти и как следствие смещение и растяжение прикрепляющейся к ней скуловой связки, использовал препараты с высокой плотностью и низкой динамической вязкостью.
Изменение кожной чувствительности в связи с компрессией веточек n. infraorbitalis, как правило, возникает при глубоком надкостничном введении препарата, в результате чего пациент предъявляет жалобы на парестезии в щечно-скуловой зоне.
На что нужно обратить внимание, чтобы свести риски нежелательных явлений к минимуму
1. Анатомические особенности средне-щечной зоны [1, 2]
Работая в средне-щечной зоне, мы должны обладать знаниями о кровоснабжении периорбитальной зоны.
Артерии (рис. 1). Артериальное кровоснабжение средней трети лица и периорбитальной зоны имеет два основных источника – ВСА (внутренняя сонная артерия) и НСА (наружная сонная артерия). Глазная артерия – одна из ветвей ВСА. Пять концевых ветвей глазной артерии а. ophthalmicа кровоснабжают верхнее веко:
– а. lacrimalis (a. palpebralis lateralis)
– слезная артерия, кровоснабжает слезную железу и латеральную часть век, в глазнице отдает скулоглазничную артерию, которая делится на скулолицевую и скуловисочные ветви. Скулолицевая артерия появляется на лице через одноименное отверстие, кровоснабжает возвышение щеки. Скуловисочная артерия проходит также через одноименное отверстие, кровоснабжает кожу безволосой части виска;
– a. supraorbitalis кровоснабжает кожу и мышцы верхнего века и лба, кожу волосистой части головы до лямбдовидного шва, а также диплоэ лобной кости и слизистую оболочку лобной пазухи;
– a. supratrochlearis (a. frontalis) кровоснабжает медиальные отделы верхнего века и лба;
– a. dorsalis nasi (а. palpebralis medialis) выходит в области риниона, отдает ветви к слезному мешку. Продольные ее ветви идут по средней линии спинки носа, кровоснабжают его наружную поверхность, анастомозируют друг с другом и латеральной артерией носа. Центральная ветвь кровоснабжает глабеллу, среднюю и нижнюю треть центральной части лба;
– медиальные артерии век – верхняя и нижняя, отходят от глазной артерии ниже блока верхней косой мышцы глаза. В веках каждая делится на две ветви, которые пролегают по краям тарзальных пластин, образуя верхние и
нижние дуги. Анастомозируют с ветвями надглазничных, скулоглазничных и слезных артерий. Нижняя медиальная ветвь анастомозирует с угловой и подглазничной артериями.
Три артерии из бассейна НСА отдают ветви к нижним векам: а. facialis, a. temporalis superficialis, a. infraorbitalis.
Таким образом, в периорбитальной области имеется ряд межсистемных (между ветвями ВСА и НСА) и внутрисистемных анастомозов (между ветвями внутренней и наружной сонных артерий):
– надблоковая артерия (конечная ветвь ВСА от глазной артерии) анастомозирует с угловой, надглазничной, дорсальной артерией носа и одноименной артерией противоположной стороны;
– надглазничная артерия анастомозирует с надблоковой артерией (ВСА), лобной ветвью поверхностной височной артерии (бассейн НСА) и с одноименной артерией противоположной стороны;
– дорсальная артерия носа (бассейн ВСА) анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны, а также с латеральной артерией носа (терминальная ветвь лицевой артерии, после отхождения которой она называется угловой), надблоковой, крыльными и верхними губными ветвями лицевой артерии;
– слезная артерия (бассейн ВСА) анастомозирует с глубокой височной ветвью верхнечелюстной артерии, а также скулоглазничной и поперечной лицевой ветвью от поверхностной височной артерии (ветви НСА);
– медиальные артерии век анастомозируют с ветвями надглазничных, скулоглазничных и слезных артерий (ветви ВСА). Нижняя медиальная ветвь анастомозирует с угловой (ветвь лицевой артерии – НСА) и подглазничной артерией (ветвь верхнечелюстной артерии – НСА).
Анастомозы между ветвями офтальмологических артерий предрасполагают к развитию двусторонних осложнений (слепоте, инсульту, некрозу и атрофии тканей), но особенно опасна надблоковая артерия (ветвь, соединяющая правую и левую надблоковые артерии, проходит по горизонтальной складке глабеллы на границе лоб/нос).
При выборе препарата, обладающего определенными качественными характеристиками, и глубины его введения, чтобы не нарушить трофику тканей как в средне-щечной зоне, так и в области нижних век, косметолог должен помнить о том, что в этой зоне имеется густая сеть артериальных сосудов и анастомозы трех артерий (a. transversa facies, a. infraorbitalis, a.facialis). В качестве профилактики отеков важно знать, как расположены в этой области венозные сосуды.
Вены (рис. 2). Венозная система периорбитальной области имеет сложное строение и ряд отличительных особенностей. Вены этой области лишены клапанов, вследствие чего ток крови по ним может происходить как в сторону пещеристого синуса (в полость черепа), так и в систему вен лица.
Главным венозным стволом не только периорбитальной области, но и глазницы является верхняя глазничная вена; ее притоками – надглазничная вена, лобно-носовая вена, анастомозирующая с угловой веной, передняя и задняя решетчатые вены, собирающие кровь из ячеек решетчатой кости, слезная вена, вены век и конъюнктивы, а также поверхностная височная вена. Таким образом, с верхней глазничной веной находятся в связи все вены глазницы, особенно многветвей она принимает в средней своей части, вследствие чего приобретает здесь веретенообразную форму.
От нижней части периорбитальной области венозная кровь собирается в нижнюю глазничную вену, которая, в свою очередь, вливается в верхнюю глазничную вену, а иногда непосредственно в кавернозный синус. Нижняя глазничная вена берет начало от вен слезного мешка и мышечных вен.
В связи с отсутствием клапанов в орбитальных венах кровь в них может направляться как в пещеристый синус, так и в вены лица, однако в основном она изливается в кавернозный синус. Поэтому если мы видим, что у пациента есть отеки и грыжи нижнего века, темные круги под глазами, которые связаны с нарушением оттока венозной крови, то, применяя технику надкостничного введения в среднюю треть лица, мы практически гарантируем нашему пациенту усугубление отеков под глазами. Для таких пациентов следует выбирать более поверхностные техники введения препаратов, например, куполообразную технику в средней трети лица, которую я опишу чуть ниже.
2. Инволюционные изменения жировых пакетов (рис. 3) [3]
Гипертрофия носогубного пакета и грыжевых пакетов нижнего века (латерального, медиального и центрального компартментов) с одновременной инволюцией поверхностного медиального жирового пакета приводит к появлению носощечной борозды, углублению носогубной складки и акцентированию грыж нижнего века. Гипотрофическая инволюция SOOF глубокого медиального пакета щеки приводит к визуализации зон атрофии, что в целом оценивается нашими пациентами как усталый и изможденный вид. В таких случаях восполнение поверхностного медиального пакета щеки даст хороший эстетический результат, особенно у пациентов, склонных к отекам нижних век.
3. Выбор препарата
Пациент заинтересован в длительном результате от процедуры контурной инъекционной пластики, и порой для удовлетворения его запроса косметолог выбирает препарат с высокой степенью ретикуляции (с целью пролонгировать эффект) или с высокой степенью волюмизации (с целью максимального восполнения утерянных с возрастом объемов лица). На мой взгляд, в этом и кроется основная причина нежелательных явлений. Препараты с высокой волюмизирующей способностью притягивают воду, усиливая отечность данной зоны, а филлеры с высокой степенью ретикуляции, имеющие высокий G-prime, следует вводить надкостнично, в результате чего происходит нарушение венозного оттока, что также ведет к отекам. Работая в этой зоне, я отдаю предпочтение препарату Princess Filler (CROMA, Австрия). Именно Princess Filler по своим характеристикам идеально подходит для работы в средней трети лица.
Основные характеристики препарата
Молекулярная масса (М) препарата Princess Filler составляет 2700 кДа. Гиалуроновая кислота с молекулярной массой ниже 3000 кДа не дает асептического воспаления, а значит, снижаются риски отсроченных осложнений. Физиологическая концентрация 23 мкг/мл. Степень ретикуляции 9% позволяет препарату находиться в тканях от 8 до 12 месяцев. Низкая волюмизирующая способность не приводит к отечности в данной области, а динамическая вязкость в 500 000 Pа позволяет препарату хорошо держать четкую форму. G-prime препарата Princess Filler составляет 126,400 mPa3, что говорит о хорошей эластичности филлера и возможности вводить его субдермально. Препарат Princess Filler хорошо проявил себя при коррекции зоны орбиты, щечно-скуловой зоны на любой глубине введения. Princess Filler обеспечивает естественный результат без отеков и риска возникновения эффекта Тиндаля и миграции (рис. 4).
Эффекты препарата Princess Filler для коррекции средней трети лица в зависимости от выбранной методики
Пример 1. Пациентка Б., 34 лет. Обратилась с жалобами на гравитационный птоз, углубление носогубных складок (рис. 5А). Объективно: деформационно-отечный тип старения. Исходя из фенотипических особенностей, возраста, отсутствия грыж и выраженной отечности нижних век, была проведена коррекция передне-щечной зоны надкостнично по средне-зрачковой разметке (рис. 6). Вводился препарат Princess Filler в объеме 0,35 мл. Результат представлен на рис. 5Б.
Пример 2. Пациентка Г., 65 лет. Обратилась с жалобами на грыжи нижнего века, малярные мешки, борозды средней трети лица (рис. 7А). Объективно: деформационный тип старения, инволюционные изменения. Пациентке была
проведена коррекция средне-щечной зоны в проекции поверхностного медиального жирового компартмента по авторской методике куполообразного восстановления (рис. 8). Использовался препарат Princess Filler в дозировке
0,55 мл на каждую сторону. Результат представлен на рис. 7Б.
Причина миграции препарата
Чаще всего миграция препарата происходит в результате возрастных изменений костей лицевого отдела черепа. Инволюционная резорбция и, как следствие, смещение верхней челюсти приводят к ослаблению и провисанию скуловой связки. Учитывая, что вышеописанные изменения данной кости лица наблюдаются с 40 лет, при введении препарата надкостнично пациенту после 40 лет правильнее выбирать глубину введения препарата на уровень поверхностного медиального пакета, чтобы избежать его миграции (рис. 9).
Изменение кожной чувствительности
Как правило, введение больших объемов плотных препаратов в зоне прохождения ветвей n. infraorbitalis может привести к парестезии средней трети лица и появлению болезненных ощущений со стороны верхних зубов (рис. 10).
В своей практике, используя технику введения препарата по среднезрачковой линии надкостнично, я предупреждаю пациента о возможных рисках.
И в заключение
Таким образом, приступая к коррекции средней трети лица в щечно-скуловой области, врач-косметолог должен опираться на знания послойной анатомии и инволюционных процессов мягкотканных и твердых структур лица; выяснить,
имеются ли у пациента сопутствующие патологии; осуществить правильный подбор препарата с характеристиками, соответствующими выбранным целям, оптимальную технику и глубину его введения.
Глубокое надкостничное введение препарата правильнее всего проводить у пациентов более молодого возраста (до 35 лет) при отсутствии отеков и грыж нижних век. У более пожилых пациентов лучше всего проводить коррекцию в субдермальном слое с возможностью одномоментной коррекции носослезной и носощечной борозд с камуфлированием грыж нижних век.
Благодарность: автор благодарит доцента кафедры морфологии МБФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. Иванову Е.А. за консультацию по анатомическим аспектам, изложенным в данной статье.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Иванов А.А., Чижикова И.О., Сергеенко А.Е. Анатомия периорбитальной области. «Опасные» зоны (на основе изучения кадаверного материала) // Метаморфозы. 2014. – № 7. – С. 6–10.
[2] Иванова Е.А. Морфология периорбитальной области лица человека // Метаморфозы. 2016. – № 16. – С 6–15.
[3] Иванова Е.А. Морфологические особенности клетчаточных пространств и жировых компартментов лица человека в возрастном аспекте // Метаморфозы. 2015. – № 10. – С. 6–10.