Гутоп Е.О., Мураков С.В. Комбинированные протоколы коррекции возрастных изменений лица: обоснование и анализ эффективности. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;3:92–101. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202103192
РЕЗЮМЕ
Актуальность эстетических процедур с использованием филлеров, ботулинического токсина, аппаратных методов и имплантации нитей для улучшения внешнего вида пациента и, как следствие, улучшения качества жизни подтверждается рядом исследований последних лет. Протоколы сочетанного применения с учетом разноуровневого воздействия в различных зонах лица приобретают все большее распространение и востребованность в клинической практике. На сегодняшний день недостаточно данных по алгоритму выбора стратегии коррекции в комбинированных программах с позиций эффективности и безопасности выполнения процедур для пациентов с различными типами старения лица. Анализ опубликованных исследований и рекомендации авторов, основанные на личном опыте, дадут возможность более широкого использования сочетанных программ с высоким профилем эффективности и безопасности. Комбинация филлеров и нитевого лифтинга в одну сессию в разных зонах лица возможна, но целесообразнее выполнение этих про-
цедур разделять по времени. Нежелательно одновременно выполнять коррекцию верхней трети лица ботулотоксином и нитевым лифтингом из-за анестезии, сопровождающей имплантацию нитей. При планировании комбинированных протоколов коррекции должен учитываться период реабилитации после имплантации нитей с возможным назначением антибиотикотерапии. Последовательность или синергетичность методов определяются индивидуально с учетом эстетических показаний, анатомо-возрастных особенностей и индивидуальных предпочтений врача и пациента.
Введение
Тренд на естественность ухоженной внешности без видимых признаков врачебного вмешательства в течение последних лет становится все более актуальным. В то же время наметился переход от тактики коррекции отдельных зон или эстетических недостатков к эстетической коррекции лица в целом в рамках концепции full face. В этом аспекте особую значимость приобретают комбинированные программы малоинвазивной косметологической коррекции, включающие использование таких стабильно популярных методов, как введение филлеров, инъекции ботулинического токсина, имплантация нитей, аппаратное воздействие на кожу и мягкие ткани лица. Безопасность, видимый эффект каждой выполненной манипуляции, минимальный срок реабилитации, длительность действия позволяют комбинировать процедуры в сочетанных протоколах, обеспечивая разностороннее, синергическое, кумулятивное действие. Именно интегрированные программы дают возможность дифференцированного подхода к пациентам разного пола, возраста с учетом индивидуальных особенностей строения и старения лица. В рамках программы формируются однодневные или долгосрочные протоколы с учетом запросов пациента и возможностей конкретного врача или клиники.
Эффективное решение задач омоложения лица пациентов средней и старшей возрастных групп, гармонизации (бьютификации) лица, а также профилактики инволюционных процессов для миллениалов самым позитивным образом сказывается на внешности и эмоциональном состоянии пациентов, отвечает их социальным запросам и существенно улучшает качество жизни [1].
Формирование протоколов эстетической коррекции основывается на анализе строения и старения лица.
Особенности структурного старения лица и возможности методов косметологической коррекции
Структурное старение лица, связанное с инволюцией мягких тканей и костных структур, обусловлено воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Внутренние (наследственность, возраст, пол, этническая принадлежность, хронические заболевания) и внешние (инсоляция, образ жизни, стрессы, экологическое окружение) факторы в существенной степени влияют на внешний вид человека и определяют алгоритмы холистического подхода к коррекции внешности и к профилактике старения [2, 3]. Возрастные изменения различных структур и зон лица протекают гетерохронно и гетеротопно, что в существенной степени диктует необходимость максимальной индивидуализации программ омоложения [4].
Изменения лицевого скелета и жировой клетчатки лица. Инъекционная пластика
Особенности лицевого скелета во многом определяют внешность человека. Старение связано с выраженной резорбцией костей с формированием признаков дефицита объема опорных структур лица. Косметологическая коррекция подобных проявлений осуществляется в том числе опосредованным путем за счет объемной инъекционной пластики мягких тканей — чаще всего филлерами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК) [5]. Объемная инъекционная пластика также позволяет нивелировать проявления процессов атрофии глубоко расположенной жировой ткани и атрофии/перераспределения поверхностной (подкожной) клетчатки. Коррекция складок и морщин различных зон лица также выполняется инъекциями филлеров [6].
Физико-химические характеристики конкретного филлера, такие как концентрация ГК, эластичность, когезивность, вязкость и пластичность, в значительной степени определяют особенности его при-
менения и эстетический результат выполненной процедуры. Не меньшее значение имеют и технические моменты — анализ таргетной зоны, выбор инструмента, объема, филлера, глубины и техники введения. Именно с учетом всех этих факторов можно достичь максимальной удовлетворенности пациента, что было показано в исследовании HARMONY [7].
Лифтинг и восстановление объема скуловой области выполняется глубоким введением филлера (супрапериостально или в глубокие жировые пакеты) и предполагает использование препарата с высокими показателями эластичности (G’) и когезивности для сохранения формы при движении мягких тканей на фоне динамического сокращения мимических мышц, а также для исключения смещения геля в результате мимических движений. Для примера: инъецирование филлера Juvéderm Voluma в глубокие слои лица позволяет получить немедленный выраженный эффект восстановления объема и лифтинга средней трети. Низкая концентрация ГК в составе филлера (20 мг/мл) уменьшает риск отечности в зоне введения [8].
Коррекция нижней трети лица связана с необходимостью формирования жесткой структуры подбородка, края нижней челюсти и ее углов, что определяет использование филлера с максимально высокими параметрами эластичности и когезивности, например, Juvéderm Volux [9]. В последние годы клиническое подтверждение получила теория механической миомодуляции: на фоне возрастного уменьшения объема подмышечной жировой клетчатки происходит перераспределение активности в парах мышц-леваторов и мышц-депрессоров в пользу последних, что усугубляет проявления деформационных изменений и птоза мягких тканей [10]. Инъецирование филлеров, воссоздающих физиологическую опору для мышц, и их равномерное распределение в мягких тканях лица дает возможность достижения механической миомодуляции и гармонизации мимической активности нижней трети лица [11].
Использование различных техник введения (игла/канюля) определяет конечный результат выполненной инъекции. С целью объемной коррекции филлер вводят в виде болюсов с обязательным аспирационным тестом полой иглой [12]. В то же время использование канюли само по себе уменьшает риски сосудистых осложнений [13].
Старение связочного аппарата. Нитевой лифтинг
Еще один аспект структурного старения проявляется птозированием мягких тканей лица за счет истончения и растяжения структур связочного аппарата, в частности мандибулярной связки, а также снижения прочности крепления подкожной мышцы шеи к нижней челюсти и околоушно-жевательной фасции. Возрастное ослабление и провисание структур связочного аппарата вкупе с расширением лицевых пространств и перераспределением подкожной жировой клетчатки приводят не только к появлению складок и борозд (носогубной складки, губно-краевой борозды), но и к утяжелению тканей нижней трети с потерей четкости линии овала лица [14—16]. Активные движения нижней челюсти во время жевания и артикуляции усугубляют этот процесс.
Использование различных вариантов нитевого лифтинга рекомендуется для коррекции проявления птоза мягких тканей различных зон лица и шеи, связанного в том числе и с изменением эластических свойств элементов связочного аппарата. Имплантация нитей в подкожную жировую клетчатку с учетом зоны расположения элементов связочного аппарата обеспечивает лифтинг и фиксацию мягких тканей. Состав нити, ее структура, наличие и расположение фиксирующих элементов, техника имплантации существенно влияют на конечный результат. Использование нитей из коллагеностимулирующего материала — сополимера полимолочной кислоты и поликапролактона (PLLA/PCL) способствует со зданию межсвязочного каркаса, который формирует длительную поддержку мягких тканей лица и шеи, что является важным элементом коррекции и профилактики развития возрастного птоза [17]. Нити на основе полимолочной кислоты также обладают свойством коллагеностимулятора и обеспечивают поддержку системы retinaculum cutis как концевой части связочного аппарата [18].
Отметим, что объемная инъекционная пластика введением филлера с помощью канюли в различные зоны лица проводится с учетом расположения и характеристик связочного аппарата, что дает возможность получить видимый лифтинг инъецируемой зоны [19].
Старение лицевых мышц. Ботулинотерапия
Несмотря на возрастное обеднение мимики, тонус мимических и жевательных мышц с возрастом повышается, усиливая и ускоряя характерные изменения лица в виде морщин, складок и других деформаций макрорельефа. Коррекция этих изменений, равно как и профилактика их развития/усугубления, проводится с помощью химической миомодуляции (инъекций ботулинического токсина) и механической миомодуляции (объемной пластики филлерами средней и нижней трети лица).
Ботулинотерапия многие годы остается одним из самых популярных малоинвазивных методов эстетической коррекции среди косметологов и пластических хирургов. Согласно статистике Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS), в 2020 г. в США было выполнено 2 643 366 процедур коррекции препаратами ботулинического токсина [20].
Современные тенденции использования препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) уже не предполагают полное устранение морщин с эффектом «замороженного лица». На первый план выходит задача достижения приемлемого уровня коррекции морщин с сохранением мимики, а также задача лифтинга инъецируемой зоны с созданием естественного и позитивного образа, что положительным образом сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента. И если раньше добивались стойкой релаксации мимических мышц, то сегодня мы говорим о необходимости перераспределения активности мышц-депрессоров и мышц-леваторов в сторону последних. Поэтому использование БТАкак монотерапии, а также в комбинированных протоколах обязательно включает оценку динамической составляющей формирования внешности с учетом мимических паттернов и баланса мышечной активности [21]. Востребовано и допустимо проведение ботулинотерапии разных зон лица в одну сессию [22]. Сочетание БТА с другими методами коррекции дает
возможность достижения более выраженного и долгосрочного эстетического результата [23, 24].
Старение кожи. Малоинвазивные методы коррекции
Показатели качества кожи, такие как эластичность, тонус, увлажненность, цвет, распределение пигмента, сосудистая патология, в существенной степени влияют на внешний вид и определяют внешний возраст человека. Коррекцию возрастных изменений кожи выполняют с использованием аппаратных и инъекционных методов [25].
Аппаратные методы, основанные на световом и энергетическом воздействии, приобретают все большую популярность [20]. Их актуальность связана в том числе с возможностью разностороннего воздействия для решения задач лифтинга и омоложения лица, улучшения качественных параметров кожи, лечения акне и нарушений пигментации. Наиболее востребованы методы лазерной коррекции, радиочастотной терапии и воздействия высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Современные варианты реализации таких воздействий позволяют достигать выраженного результата с минимальным повреждением тканей, что означает значительное сокращение периода реабилитации.
Задачу улучшения качества кожи решают также такие методы, как мезотерапия с использованием различных препаратов, в том числе содержащих нативную ГК, инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, химические пилинги. Быстрое достижение видимого результата на фоне минимального повреждающего действия обеспечивает высокую удовлетворенность пациентов [26, 27].
В комплексных протоколах методы улучшения качества кожи часто становятся той базой, на которой строится остальная программа эстетической коррекции лица.
В заключение отметим, что одна и та же возрастная проблема решается с применением разных малоинвазивных методов, в то же время каждый из методов обладает плейотропным действием, что позволяет оптимизировать индивидуальные протоколы комплексной коррекции в рамках современной концепции full face. Разработка программы предполагает анализ лица как единого целого и проведение послойной коррекции с введением препаратов на осно ве ГК, БТА и имплантацией нитей на разных уровнях, что оправданно с точки зрения механизмов развития возрастных изменений и является безопасной эстетической триадой («золотой триадой») с максимальным эффектом кумулятивного действия.
Принципы формирования комбинированных программ малоинвазивной коррекции
Обследование пациента
Запрос пациента (жалобы), медицинский и косметологический анамнез, а также эстетический анализ лица являются начальным этапом эстетической коррекции. Различные авторы, включая M. de Maio [14, 28, 29], F. Meneghini [30], A. Swift [31], предлагают концептуально разные варианты эстетического анализа лица.
По нашему мнению, эстетический анализ в любом случае обязательно включает не только осмотр, но и пальпаторную диагностику, а также мимические пробы. Пальпация костной основы позволяет определить зоны уплощения и сглаженность углов костных структур, степень выраженности асимметрии, а также лоцировать зоны риска [32].
Идентификация жировых пакетов и зон крепления связок возможна в положении «подбородок вниз — глаза вверх» в вертикальной позиции пациента. Мобильность мягких тканей лица и вектор их птоза имеют принципиальное значение при выборе методик нитевого лифтинга и его комбинации с инъекционной пластикой. Выраженное провисание тканей и высокая степень их смещения являются неблагоприятным прогностическим фактором для большинства процедур [33].
Оценка активности и динамического баланса мимической и жевательной мускулатуры верхней, средней и нижней трети лица определяет стратегию сочетанного использования БТА и филлеров для гармонизации мимической активности.
Для полноценной диагностики в клинической практике можно рекомендовать следующий алгоритм оценки:
1) форма лица;
2) пропорции лица (анфас, профиль и полупрофиль);
3) восприятие лица с эмоциональной точки зрения: негатив/позитив, оценка зон негативного восприятия (усталость, печаль, птоз, напряжение);
4) индивидуальные особенности и степень выраженности возрастных изменений;
5) лицо в динамике (мимические пробы).
На основании проведенной диагностики определяются показания для использования того или иного метода и нюансы его реализации, обосновывается применение комплекса воздействий в рамках долгосрочных комбинированных программ.
Принципы сочетания методов
В реальной клинической практике алгоритм выбора методов коррекции базируется на возможностях конкретных процедур или их комбинации для полной реализации запроса пациента с учетом эстетических
показаний, индивидуальных анатомических особенностей строения и старения лица, временны́х и финансовых возможностей пациента, а также индивидуальных предпочтений и практических навыков врача.
Чаще всего используется сочетание введения филлеров и ботулотоксина в одну или несколько сессий. Основной рекомендацией будет проведение инъекций в разные зоны лица в рамках одной сессии. На одной и той же процедуре можно провести химическую миомодуляция верхней трети лица препаратом БТА и механическую миомодуляцию филлерами средней и нижней третей лица.
При сочетанной коррекции верхней трети лица желательно первым этапом проводить ботулинотерапию. Коррекция лобной, височной, периорбитальной областей филлерами на основе ГК может выполняться вторым этапом — через 2—4 нед после инъекций БТА, таким образом достигается оптимизация результата и обеспечивается профилактика миграции филлера.
Важной целью ботулинотерапии в сочетанных протоколах является ограничение подвижности мягких тканей в местах предполагаемой имплантации нитей. И наоборот, методики нитевого лифтинга верхней трети лица дают возможность пролонгировать результат ботулинотерапии. Идеальным решением будет выполнение инъекции БТА за 2—4 нед до имплантации нитей. Нежелательным является проведение ботулинотерапии и нитевого лифтинга в одну зону в рамках одной процедуры из-за необходимости применять инфильтрационную анестезию при имплантации нитей. Кроме того, имплантация нитей требует
реабилитации с возможным назначением антибиотиков, с которыми может быть несовместим БТА.
Комбинировать филлеры в одну процедуру с нитевым лифтингом возможно, но в разных зонах лица. Для повышения профиля безопасности комбинированного воздействия целесообразно выполнение этих процедур разделять по времени.
При встраивании в «золотую триаду» аппаратных методов следует планировать их как нулевой цикл коррекции с целью улучшения качественных характеристик кожи и мягких тканей лица. Следует помнить о необходимости реабилитации после повреждающего воздействия на кожу, например, лазерного излучения, и начинать проводить другие процедуры после полного заживления. Если же планируется аппаратное воздействие после процедуры нитевого лифтинга, его необходимо отложить на срок до 6—8 мес для исключения риска грубого рубцевания в зоне имплантации нитей.
Возможно ли совместить, казалось бы, несовместимые вещи — индивидуализацию программ эстетической коррекции и их алгоритмизацию? Клинической подсказкой к решению этой дилеммы служит анализ обобщенных морфотипов старения, предлагаемый несколькими авторами.
Морфотип старения лица и алгоритм построения программы эстетической коррекции. Клинические примеры
Несмотря на все разнообразие индивидуальных картин старения лица, нескольким авторам удалось создать несколько обобщенных «портретов», которые принято назвать морфотипами старения. Впервые этот термин был предложен И.И. Кольгуненко, которая выделила мелкоморщинистый, усталый, деформационный, мускульный и смешанный морфотипы старения лица [34]. Анализ накопленного клинического опыта показывает, что комбинированные протоколы коррекции являются оптимальными для пациентов с деформационным и смешанным морфотипами старения.
С точки зрения использования «золотой триады» методов малонвазивной коррекции (филлеры, БТА, нити) клинически оправданным представляется анализ возрастных изменений с позиции дефицита/избытка объема и степени птоза мягких тканей лица по P. Russo и P. Fundarò [35]. Авторы выделили четыре основных типа возрастных изменений лица, три из которых по сути представляют собой разновидности деформационного морфотипа (рис. 1). Анализ лица по P. Fundarò дает возможность выбрать оптимальные методы коррекции и определить последовательность их применения.
Пациенты 1-го типа (гипотрофия)
Для лиц пациентов характерна гипотрофия по P. Fundarò, и чаще всего это мелкоморщинистый морфотип по И.И. Кольгуненко.
Выраженная гипотрофия всех структурных слоев лица (кожи, поверхностной и глубокой жировой клетчатки, мышечной ткани, костной основы) приводит к формированию морщин разной степени выраженности и избытков кожи. Кожа чаще тонкая и чувствительная, возможно, дряблая. Мимические мышцы тонкие, но сильные. В целом такие лица создают впечатление «ненаполненности». Именно поэтому основная задача коррекции — восстановление объемов (рис. 2). При планировании проведения нитевого лифтинга необходима предварительная подготовка аппаратными методами для уплотнения кожи и ее сокращения по площади.
Клинический случай 1. Пациентка Г., 58 лет
Запрос на коррекцию возрастных изменений и общее омоложение лица.
Коррекция:
— 1-й этап — радиочастотная микроигольчатая терапия;
— 2-й этап — ботулинотерапия морщин верхней трети лица (Ботокс 50 ЕД);
— 3-й этап — объемное моделирование височной, скуловой, подбородочной, преаурикулярной областей с использованием объемных и лифтинговых техник введения филлера Juvéderm Voluma (3,0 мл);
коррекция носогубной складки, губно-краевой борозды, губ филлером Juvéderm Volift (1,0 мл);
— 4-й этап — нитевой лифтинг средней и нижней трети лица нитями на основе PLLA/PCL (Aptos).
Результат (рис. 3): восстановление объема всех зон лица, улучшение контура овала лица, улучшение качества и повышение тонуса кожи, сокращение избытков кожи, гармонизация мимической активности.
Пациенты 2-го типа (гипотрофия/птоз)
Для лиц характерны гипотрофия и птоз мягких тканей (по P. Fundarò), и чаще всего это усталый морфотип по И.И. Кольгуненко, возможно, деформационный.
Такие пациенты производят впечатление людей грустных, унылых, уставших. Для большинства характерны гипотрофия поверхностной жировой клетчатки, птоз мягких тканей при достаточно выраженной их мобильности, признаки атрофии глубокой жировой клетчатки и костной основы. Это идеальные пациенты для разных видов процедур с прогнозируемым хорошим результатом. Лифтинг мягких тканей является основной задачей для всех используемых методов — инъекционной пластики, ботулинотерапии, имплантации нитей (рис. 4).
Клинический случай 2. Пациентка Л., 47 лет
Запрос на коррекцию дряблости кожи и лифтинг.
Коррекция:
— 1-й этап — радиочастотная микроигольчатая терапия;
— 2-й этап — объемное моделирование висоxной, скуловой, подбородочной, преаурикулярной областей с использованием объемных и лифтинговых техник введения филлера Juvéderm Voluma (3,0 мл); коррекция носогубной складки, губно-краевой борозды, губ филлером Juvéderm Volift (1 мл); ботулинотерапия морщин верхней трети лица (Ботокс 44 ЕД);
— 3-й этап — нитевой лифтинг средней и нижней третей лица нитями на основе PLLA/PCL (Aptos).
Результат (рис. 5): восстановление объемов всех зон лица, улучшение контура нижней челюсти, улучшение качества кожи и сокращение признаков избытка кожи. Общее впечатление более подтянутого и позитивного лица, устранение признаков усталости.
Пациенты 3-го типа (птоз/гипертрофия)
Для лиц характерны птоз и гипертрофия мягких тканей (по P. Fundarò), и обычно это смешанный морфотип старения по И.И. Кольгуненко.
Впечатление тяжести и дисгармоничности лиц таких пациентов в значительной степени увеличивает их внешний возраст. Отмечается избыточный объем подкожной жировой клетчатки с выраженным птозом
мягких тканей и признаками их высокой мобильности на фоне дефицита объема глубокой клетчатки. Возрастное уменьшение объема костной осно вы усугубляет клиническую картину «тяжелого лица» (рис. 6).
Такие пациенты — хорошие кандидаты для проведения нитевого лифтинга. Объемная инъекционная пластика проводится таргетно и с использованием небольших объемов филлера, чтобы дополнительно не «утяжелить» лицо. Цель инъекционной пластики — скорее механическая миомодуляция средней и нижней трети лица и лифтинговый эффект. При планировании инъекционной пластики и/или ботулинотерапии имплантацию нитей в эти же зоны следует проводить не ранее чем через 3—4 нед.
Клинический случай 3. Пациентка А., 63 года
Запрос на лифтинг и омоложение лица. Обращаться к пластическому хирургу отказывается.
Коррекция:
1-й этап — нитевой лифтинг средней и нижней третей лица армирующими и лифтинговыми техниками с использованием нитей на основе PLLA/PCL (Aptos);
2-й этап — коррекция носогубной складки, губно-краевой борозды, губ филлером Juvéderm Ultra 3 (1,0 мл), ботулинотерапия межбровных морщин (Ботокс 20 ЕД).
Результат (рис. 7): перераспредение объемов средней и нижней трети лица, улучшение контура края нижней челюсти. Лицо выглядит более гармоничным, моложавым, подтянутым.
Пациенты 4-го типа (гипертрофия/птоз)
Для лиц характерны выраженная гипертрофия мягких тканей, сопровождаемая проявлениями птоза (по P. Fundarò). Это классический деформационный морфотип старения по И.И. Кольгуненко. Интересно отметить, что у таких пациентов морщины выражены в меньшей степени, в возрасте 50—60 лет лицо может выглядеть моложавым.
Обычно это полные пациенты с плотной кожей нормальной толщины или толстой. При старении наблюдается некоторое уменьшение объема глубокой клетчатки при сохранении и даже гипертрофии подкожной клетчатки, которая склонна к отечности и лимфостазу. Основная стратегия коррекции предполагает редукцию и уплотнение поверхностной жировой ткани — преимущественно аппаратными методами. Методики нитевого лифтинга дают возможность компактизировать мягкие ткани и создать основу для ботулинотерапии верхней трети лица и инъекций филлеров по показаниям (рис. 8).
Клинический случай 4. Пациентка Л., 62 года
Запрос на омоложение лица и лифтинг. Настроена на проведение курса консервативных процедур.
Коррекция:
— 1-й этап — радиочастотная микроигольчатая терапия в режимах прогревания жировой ткани (радиочастотный липолиз) и стимуляции соединительной ткани (радиочастотный лифтинг);
— 2-й этап — ботулинотерапия морщин верхней трети лица (Ботокс 20 ЕД), нитевой лифтинг средней и нижней трети лица нитями на основе PLLA/PCL (Aptos);
— 3-й этап — коррекция губно-краевой борозды и овала лица введением филлера Juvéderm Voluma 2 мл.
Результат (рис. 9): перераспределение объемов средней и нижней трети лица, улучшение контура края нижней челюсти, общее впечатление более подтянутого и моложавого лица.
Заключение
На первичном приеме пациента врачу приходится принимать непростое решение: ограничиться ли выполнением часто очень конкретно и узко сформулированных пожеланий пациента (это коррекция носогубных складок, мимических морщин верхней трети лица) или же предложить и обосновать расширенную программу эстетической коррекции, которая обеспечит долговременный и выраженный результат омоложения лица с улучшением самовосприятия внешности и оценки окружающих.
Ни одно из решений не является ошибочным, однако на фоне формирования доверительных отношений врача и пациента врачу зачастую удается убедить пациента в необходимости проведения расширенной коррекции. Конечно, возникают финансовые вопросы, решению которых способствует обсуждение того, что пациент получит в результате, как долго сохранится эффект, как он скажется на восприятии внешнего возраста, в том числе и окружающими. Обсуждению этих вопросов было посвящено специальное исследование HARMONY, в котором проанализированы различные протоколы эстетической коррекции и их соответствие полученному результату и психоэмоциональному статусу пациента [1].
Вопросы сочетания различных методов эстетической коррекции вызывают большой интерес специалистов эстетической медицины различного профиля, обсуждаются в литературе и на профессиональных форумах. Наиболее популярное сочетание инъекций филлеров и БТА в рамках одной процедуры и курса лечения детально проработано в клиническом консенсусе H. Sundaram и соавт. [36]. J. Few рассматривает использование хирургических и нехирургических методик (это аппаратные методы, ботулотоксин, филлеры, нитевой лифтинг), которые представляют собой не альтернативные подходы, а современную концепцию комбинаций с акцентом на малоинвазивность, эффективность и комплексность [37]. Сочетанию методик имплантации нитей и инъекций филлеров на разных уровнях в разных зонах лица с учетом анатомической безопасности и исключения риска нежелательных явлений посвящены исследования южнокорейских авторов [32, 38].
Накопленный нами и нашими коллегами клинический опыт говорит об эффективности комплексного подхода к коррекции внешности. К настоящему времени сформулированы условия безопасного сочетания методов, позволяющего выполнить одну процедуру или курс лечения в соответствии запросами, потребностями и возможностями пациента. При этом процесс коррекции становится максимально комфортным, а достигнутый результат — естественным и стойким.
Ботулотоксин, филлеры на основе ГК и нитевой лифтинг являются «золотой триадой» успешной долгосрочной эстетической коррекции, которая может дополняться различными методами, направленными на улучшение качества кожи. Предлагаемые алгоритмы комбинированной коррекции лица пациентов с различными морфотипами старения лица представляют собой эффективный и безопасный базис для последующей индивидуальной адаптации программы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.О. Гутоп, С.В. Мураков
Сбор и обработка материала — Е.О. Гутоп
Написание текста — Е.О. Гутоп, С.В. Мураков
Редактирование — Е.О. Гутоп, С.В. Мураков
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Cohen JL, Rivkin A, Dayan S, Shamban A, Werschler WP, Teller CF, Kaminer MS, Sykes JM, Weinkle SH, Garcia JK. Multimodal Facial Aesthetic Treatment on the Appearance of Aging, Social Confidence, and Psychological
Wellbeing: HARMONY Study. Aesthet Surg J. 2021;sjab114. Epub ahead of print. https://doi.org/10.1093/asj/sjab114
2. Mendelson B, Wong CH. Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2020;44(4):1151-1158. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01823-x
3. Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC, Unger J, Mojallal A. Lift-and-fill face lift: integrating the fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2014;133(6): 756-767. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000436817.96214.7e
4. Surek CC. Facial Anatomy for Filler Injection: The Superficial Musculoaponeurotic System (SMAS) Is Not Just for Facelifting. Clin Plast Surg. 2019; 46(4):603-612. https://doi.org/10.1016/j.cps.2019.06.007
5. Pierre S, Liew S, Bernardin A. Basics of dermal filler rheology. Dermatol Surg. 2015;41(suppl 1):120-126 https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000334
6. Bray D, Hopkins C, Roberts DN. A review of dermal fillers in facial plastic surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(4):295-302. https://doi.org/10.1097/MOO.0b013e32833b5162
7. Kaminer MS, Cohen JL, Shamban A, Werschler WP, Shumate GT, Drinkwater A, Gallagher CJ. Maximizing Panfacial Aesthetic Outcomes: Findings and Recommendations From the HARMONY Study. Dermatol Surg. 2020;
46(6):810-817. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000002271
8. Few J, Cox SE, Paradkar-Mitragotri D, Murphy DK. A Multicenter, Single-Blind Randomized, Controlled Study of a Volumizing Hyaluronic Acid Filler for Midface Volume Deficit: Patient-Reported Outcomes at 2 Years.
Aesthet Surg J. 2015;35(5):589-599. https://doi.org/10.1093/asj/sjv050
9. Ogilvie P, Benouaiche L, Philipp-Dormston WG, Belhaouari L, Gaymans F, Sattler G, Harvey C, Schumacher A. VYC-25L Hyaluronic Acid Injectable Gel Is Safe and Effective for Long-Term Restoration and Creation of Volume
of the Lower Face. Aesthet Surg J. 2020;40(9):499-510. https://doi.org/10.1093/asj/sjaa013
10. De Maio M. Myomodulation with Injectable Fillers: An Innovative Approach to Addressing Facial Muscle Movement. Aesthetic Plast Surg. 2020; 44(4):1300-1316. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01825-9
11. De Maio M. Myomodulation with Injectable Fillers: An Update. Aesthetic Plast Surg. 2020;44(4):1317-1319. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01768-1
12. Kapoor KM, Murthy R, Hart SLA, Cattin TA, Nola PF, Rossiter AP, Singh R, Singh S. Factors influencing pre-injection aspiration for hyaluronic acid fillers: A systematic literature review and meta-analysis. Dermatol Ther. 2021;34(1):e14360. https://doi.org/10.1111/dth.14360
13. Карпова Е.И., Потекаев Н.Н., Мураков С.В., Данищук О.И., Демина О.М. Осложнения контурной инъекционной пластики лица: мировой и российский опыт. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:54-75. Karpova EI, Potekaev NN, Murakov SV, Danishchuk OI, Demina OM. Complications of dermal fillers injection in facial augmentation: international and Russian experience. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2019;4:54-75. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia201904154
14. De Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Alliance for the Future of Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the
Lower Face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):393-404. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003646
15. Muhn C, Rosen N, Solish N, Bertucci V, Lupin M, Dansereau A, Weksberg F, Remington BK, Swift A. The evolving role of hyaluronic acid fillers for facial volume restoration and contouring: a Canadian overview. Clin Cosmet
Investig Dermatol. 2012;5:147-158. https://doi.org/10.2147/CCID.S30794
16. Wong CH, Mendelson B. Newer Understanding of Specific Anatomic Targets in the Aging Face as Applied to Injectables: Aging Changes in the Craniofacial Skeleton and Facial Ligaments. Plast Reconstr Surg. 2015;136
(5 Suppl):44-48. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000001752
17. Sulamanidze M, Sulamanidze G. APTOS suture lifting methods: 10 years of experience. Clin Plast Surg. 2009;36(2):281-306. https://doi.org/10.1016/j.cps.2008.12.003 18. Wong V. The Science of Absorbable Poly(L-Lactide-Co-ε-Caprolactone) Threads for Soft Tissue Repositioning of the Face: An Evidence-Based Evaluation of Their Physical Properties and Clinical Application. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021;14:45-54.
https://doi.org/10.2147/CCID.S274160
19. Гутоп Е.О. Связочно-септальный лифтинг филлерами на основе высоко- и низкомолекулярной гиалуроновой кислоты. Инъекционные методы в косметологии. 2018;3:8-14. Gutop EO. Ligamentous-septal lifting with fillers based on high and low molecular weight hyaluronic acid. Injection methods in cosmetology. 2018;3:8-14. (In Russ.).
20. American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) Cosmetic surgery national data bank statistics. 2020. Accessed April 07, 2021. https://cdn.surgery.org/media/statistics/aestheticplasticsurgerynationaldatabank-
2020stats.pdf
21. Шарова А.А. Мимические паттерны нижней трети лица и возможности ботулинотерапии для коррекции овала лица. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;4:41-51. Sharova AA. Mimic patterns of the lower third of the face and the possibilities of botulinum therapy for the correction of facial contours. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2020;4:41-51. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia202004141
22. De Boulle K, Carruthers A, Solish N, Carruthers J, Phillipp-Dormston WG, Fagien S, Sangha S, Silberberg M, Mao C. OnabotulinumtoxinA Treatment for Moderate to Severe Forehead Lines: A Review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(3):2669. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002669
23. Carruthers A, Sadick N, Brandt F, Trindade de Almeida AR, Fagien S, Goodman GJ, Raspaldo H, Smith K, Darmody S, Gallagher CJ, Street J, Romagnano L. Evolution of Facial Aesthetic Treatment Over Five or More
Years: A Retrospective Cross-sectional Analysis of Continuous OnabotulinumtoxinA Treatment. Dermatol Surg. 2015;41(6):693-701. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000340
24. Carruthers J, Burgess C, Day D, Fabi SG, Goldie K, Kerscher M, Nikolis A, Pavicic T, Rho NK, Rzany B, Sattler G, Sattler S, Seo K, Werschler WP, Carruthers A. Consensus Recommendations for Combined Aesthetic
Interventions in the Face Using Botulinum Toxin, Fillers, and Energy-Based Devices. Dermatol Surg. 2016;42(5):586-597. PMID: 27100962. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000754
25. Bertossi D, Giampaoli G, Lucchese A, Manuelli M, Albanese M, Nocini R, Nocini PF. The skin rejuvenation associated treatment-Fraxel laser, Microbotox, and low G prime hyaluronic acid: preliminary results. Lasers Med Sci.
2019;34(7):1449-1455. https://doi.org/10.1007/s10103-019-02738-z
26. Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Aboud C, Niddam J, Levy S, Mernier T, La Padula S, Meningaud JP. Synergistic Effects of Autologous Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid Injections on Facial Skin Rejuvenation. Aesthet
Surg J. 2021;41(7):854-865. https://doi.org/10.1093/asj/sjab061
27. Landau M. Combination of chemical peelings with botulinum toxin injections and dermal fillers. J Cosmet Dermatol. 2006;5(2):121-126. https://doi.org/10.1111/j.1473-2165.2006.00237.x
28. De Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S; Aesthetic Leaders in Facial Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the
Upper Face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265-276. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003544
29. De Maio M, DeBoulle K, Braz A, Rohrich RJ; Alliance for the Future of Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the
Midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540-550. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003716
30. Meneghini F, Biondi P. Clinical facial analysis: elements, principles, and techniques. Springer Science & Business Media; 2012.
31. Swift A, Remington K. BeautiPHIcationTM: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011;38(3):347-377. https://doi.org/10.1016/j.cps.2011.03.012
32. Kim BJ, Choi JH, Lee Y. Development of Facial Rejuvenation Procedures: Thirty Years of Clinical Experience with Face Lifts. Arch Plast Surg. 2015; 42(5):521-531. https://doi.org/10.5999/aps.2015.42.5.521
33. Ramirez OM. Full face rejuvenation in three dimensions: a “face-lifting” for the new millennium. Aesthetic Plast Surg. 2001;25(3):152-164. https://doi.org/10.1007/s002660010114
34. Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. М.: Медицина; 1974. Kolgunenko II. Fundamentals of gerontocosmetology. M.: Meditsina; 1974. (In Russ.).
35. Russo PR, Fundarò PS. The invisible lifting. Florence: OEO; 2014:109-157.
36. Sundaram H, Liew S, Signorini M, Vieira Braz A, Fagien S, Swift A, De Boulle KL, Raspaldo H, Trindade de Almeida AR, Monheit G; Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: Hyaluronic Acid
Fillers and Botulinum Toxin Type A-Recommendations for Combined Treatment and Optimizing Outcomes in Diverse Patient Populations. Plast Reconstr Surg. 2016;137(5):1410-1423. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002119
37. Few JW Jr. The Art of Combining Surgical and Nonsurgical Techniques in Aesthetic Medicine. Thieme Medical Publishing Inc.; 2018:224.
38. Kim BC, Oh SM, Jung WS. The art and science of thread lifting. New York, NY: Springer; 2019.
