ВВЕДЕНИЕ
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК) применяют в терапевтической косметологии уже более 20 лет, а инъекционная контурная пластика с их использованием – одна из наиболее востребованных косметологических процедур [1, 2]. В Российской Федерации зарегистрировано несколько десятков препаратов стабилизированной ГК, отличающихся по своим реологическим свойствам, дополнительным ингредиентам и особенностям клинического применения. Все они безопасны, биосовместимы, эффективны и обеспечивают получение длительного клинического результата.
ВЫБОР ФИЛЛЕРА
Выбор оптимального для проведения каждой конкретной процедуры филлера – задача номер один для любого практикующего врача-косметолога. ГК расщепляется ферментом гиалуронидазой, подвергается механической деградации за счет движения мышц лица и разрушается свободными радикалами. Она быстро метаболизируется в печени, в результате чего образуются вода и диоксид углерода [3].
Длительность клинического эффекта зависит от концентрации в препарате ГК, но еще больше – от силы (степени) связывания участков молекулы между собой. Они должны быть связаны друг с другом настолько, чтобы обеспечить как биосовместимость продукта, так и необходимую продолжительность эффекта от его применения. Существует пороговое значение образования связи гиалуроновой кислоты со стабилизатором; чрезмерно связанная ГК перестает быть биологически совместимой с тканями организма человека [4].
Концентрация ГК в препарате также оказывает влияние на свойства филлера и клинические результаты. Чем выше концентрация ГК, тем филлер плотнее и длительнее результат, однако это верно лишь при сравнении продуктов одной линейки. При сравнении филлеров, выпускаемых различными компаниями, это правило не работает – многие препараты содержат несвязанную ГК и слабосвязанные цепи и фрагменты. Они сохраняются в течение короткого времени и не влияют на длительность результата. Эффект после введения не полностью модифицированного вещества менее длителен, чем после инъекции полностью модифицированного препарата [4].
Количество воды, которое было связано ГК при ее производстве, влияет на то, какой объем воды филлер сможет впитать после инъекции. Филлеры, гидратация которых в шприце была практически максимальной, будут притягивать меньше воды, чем продукты с меньшим показателем гидратации. Филлеры, гидратация которых была неполной, в течение 24 ч после инъекции увеличатся в объеме. При применении таких наполнителей необходимо выполнять гипокоррекцию, объясняя пациенту, что после инъекции эффект будет увеличиваться.
Различают монофазные и бифазные филлеры. Первые содержат молекулы и частицы идентичного размера, равномерно распределяются под кожей и в ее складках, создавая гармоничный природный эффект после процедуры омоложения. Они отличаются гибкостью и эластичностью, легче вводятся под кожу, легко поддаются коррекции после введения; первоначальный эффект от процедуры со временем исчезает равномерно. Использование монофазных гелей при косметологических манипуляциях практически никогда не требует вторичной коррекции.
Бифазные филлеры значительно плотнее и состоят из мелкодисперсных частиц нестабилизированной и стабилизированной ГК. Бифазные филлеры сложнее поддаются коррекции ввиду своей высокой плотности, их тяжелее вводить и распределять под кожей. Постпроцедурная деградация бифазных филлеров практически во всех случаях достигает 30%, поэтому контурная пластика с их применением спустя некоторое время потребует коррекции. Преимущество бифазных препаратов – длительность эффекта, которая может достигать 1,5 года, особенно если за первой процедурой следовала коррекция.
Клиническое значение реологических свойств филлера состоит в том, что для разных целей используют филлеры с различными показателями вязкости и эластичности. В нединамичных зонах лица для создания объема используют препараты с высокой плотностью и низкой эластичностью, в мимически активных зонах необходимы продукты со средними вязкоэластическими свойствами, а при поверхностном введении – с низкими показателями вязкости и высокими показателями эластичности.
В работе приведены клинические результаты использования филлера SkinPlus-Hyal (Ю. Корея). Препарат изготовлен на основе гиалуроновой кислоты, стабилизатор – дивенилсульфон (ДВС). Преимущество данного метода стабилизации – размер молекулы ДВС, которая в 4–5 раз меньше молекулы BDDE, благодаря чему структура геля становится более плотной, а количество стабилизатора, необходимого для обеспечения аналогичной степени связывания, уменьшается. Препарат имеет меньшую доступность для гиалуронидазы и, соответственно, обладает более продолжительным клиническим эффектом. Для введения в субдермальный слой использовали SkinPlus-Hyal Soft (гель с минимальной вязкостью), в зонах со значительно выраженной подкожно-жировой клетчаткой и необходимостью волюмизации – SkinPlus-Hyal Semi Hard.
Для успешного и безопасного проведения процедуры введения филлеров необходимо детальное знание анатомии и механизмов протекания возрастных изменений, владение различными инструментами (иглой, канюлей) и техниками инъекций – линейной, болюсной, микроболюсной, армированием. Необходимо также соблюдать темпы и объемы коррекции. Следует учитывать индивидуальное строение лица пациента, так как именно введение филлеров – самая частая причина эстетических неудач [9]. При неадекватном выборе метода для коррекции того или иного типа лица, стандартизации подхода к процедуре (5, 7, 12… точек), экономических ограничениях мы можем получить либо недостаточный результат и дискредитировать метод, либо, напротив, «перекачанное» (overfilled) лицо- «подушку».
Современные тактики введения филлеров можно условно разделить на две большие группы.
Первая – волюмизация отдельных зон лица – применяется для восполнения утраченного объема из-за деградации/миграции глубоких жировых пакетов. Характеризуется глубоким введением препарата, использованием преимущественно болюсных техник и концентрацией препарата в одной зоне. В этих целях вводят гели с высокой плотностью.
Вторая – собственно контурная пластика. В этом случае препарат вводят в субдермальный слой и диффузно (линейно) его распределяют. Используют филлеры с низкой плотностью и высокой эластичностью.
ЗОНЫ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОВЕРХНОСТНОГО ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРОВ
3.1. Лоб
В зоне лба применяют преимущественно поверхностные техники введения филлеров с низкой вязкостью и высокой эластичностью, поскольку эта зона характеризуется отсутствием глубоких жировых пакетов и выраженной мимической активностью. Наиболее безопасно располагать точки ввода препарата в верхней части лба ближе к границе роста волос, использовать канюли и веерную технику (рис. 1); все это позволит распределить препарат в верхних частях данной зоны. Именно здесь наиболее часто встречается возрастная атрофия подкожно-жирового слоя и имеются недостатки объема, обусловленные анатомическими особенностями скелета (например, скошенным лбом) и выраженные горизонтальные морщины, сформировавшиеся из-за гипертонуса m. frontalis. В последнем случае коррекция должна быть комплексной – с использованием ботулинотерапии.
3.2. Виски
Виски – довольно опасная зона для глубокой волюмизации филлерами из-за относительно высокого риска возникновения сосудистых осложнений. Поверхностное субдермальное введение филлеров в веерной технике (рис. 2) позволяет работать достаточно безопасно и эффективно.
3.3. Глабелла
Зона глабеллы имеет недостаточно хорошо выраженную артериальную сеть [5], поэтому риск развития ишемии при сдавлении ветвей a. supratrochlearis здесь особенно высок. Доза филлера при коррекции вертикальных морщин глабеллы должна быть минимальна (0,1–0,2 мл), а введение – максимально поверхностным.
В средней зоне лица для восстановления объема обычно используют глубокие техники волюмизации, но можно применять и поверхностные канюльные техники, когда препарат, например SkinPlus-Hyal Soft, вводят из точки в скуловой зоне (см. рис. 2), что обеспечивает равномерный лифтинг тканей в этой области. Следует, однако, избегать введения препарата ниже линии, соединяющей угол рта с козелком уха, так как это может привести к утяжелению мягких тканей щеки в нижней трети и увеличению птоза тканей в зоне «брылей» (рис. 3).
3.4. Носогубная складка
Носогубная складка – одна из наиболее часто корректируемых с помощью филлеров зон. Следует отметить, что эстетически удачная коррекция носогубной складки возможна только после предварительного восстановления объема средней трети лица или при сохранных глубоких жировых пакетах этой области. Поверхностные техники в данном случае используют при конституциональном типе «штрих-складка» (по Е.Б. Лапутину), то есть при наличии дермальной морщины и небольшого западения на всем ее протяжении. При глубокой носогубной складке использовать поверхностную технику введения можно в ее нижней трети, а в области грушевидного отверстия хорошие эстетические результаты дает микроболюсное подкожное введение филлера с помощью иглы на всем протяжении верхней части складки (см. рис. 1).
3.5. Углы рта (коррекция морщин-«марионеток»)
Данная зона очень сложна для коррекции, поскольку эти складки образуются за счет нескольких факторов – атрофии подкожно-жировой клетчатки, гипертонуса m. depressor anguli oris (из-за чего необходимо его ослабить с помощью нейропротеина) и, самое главное, за счет птоза средней части щеки и образования так называемых «брылей». Механизм формирования «брылей» также очень непрост – помимо птоза кожи и подкожной клетчатки немаловажную роль здесь играет состояние мышечных волокон верхней части m. platizma, которые с возрастом теряют свою плотность и перестают поддерживать этот участок мягких тканей (рис. 4).
Индивидуальное строение модиолуса – комплекса сухожилий мимических мышц средней зоны лица – также может оказывать негативное воздействие на эстетическую картину этой области (рис. 5) [5].
Коррекция этой зоны с применением филлеров проводится чаще поверхностными техниками с использованием как иглы, так и канюля (в линейной, веерной, микроболюсной техниках) (см. рис. 1).
3.6. Овал лица, подбородок, угол нижней челюсти
Перечисленные зоны обычно корректируют комплексно, так как «изолированная» коррекция не может обеспечить полностью удовлетворительный результат, если говорить о восстановлении всего овала лица, а именно эта задача стоит перед врачом наиболее часто при работе в его нижней трети.
При «изолированном» увеличении подбородка используют в основном глубокие накостные болюсные инъекции, а при комплексной коррекции овала лица – в основном канюльные линейные техники. Линейное введение препарата по краю нижней челюсти с распределением препарата по бокам «брылей» позволяет сделать овал лица более четким и ровным (рис. 6).
Очень важный момент при улучшении контуров лица – введение препарата в область угла нижней челюсти с целью изменить тупой ее угол на более острый (рис. 7).
Накостное болюсное введение филлера в угол нижней челюсти не всегда безопасно ввиду возможного низкого расположения околоушной слюнной железы в этой зоне. Кроме того, при жевательных движениях m. masseter крупные болюсы препарата могут контурироваться. Линейное введение филлера с помощью канюли (см. рис. 2) дает гармоничные результаты и более безопасно (рис. 8).
3.7. Техника «диффузного армирования»
Особый интерес представляет техника «диффузного армирования» лица, особенно его нижней трети, филлерами низкой плотности (например, SkinPlus-Hyal Soft) с помощью иглы [6]. Такая техника обеспечивает
особенно хорошие результаты у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом возрастных изменений и пациентов старшей возрастной группы. «Диффузное армирование» возрастной кожи – оптимальное реше-
ние при мелкоморщинистом морфотипе старения, наличии дермальных морщин и складок и умеренном гравитационном птозе кожи и мягких тканей.
Армирование можно проводить в линейной, веерной, поперечной (с созданием «ребер жесткости» перпендикулярно морщинам) и сетчатой техниках (рис. 9). Наиболее часто техники армирования используют при коррекции морщин в углах глаз, «кисетных» морщин в периоральной зоне, мимических морщин верхней трети лица (рис. 10), особенно при ограниченном применении БТА.
К эстетическим противопоказаниям к «диффузному армированию» относят выраженный птоз мягких тканей лица и шеи, значительный слой подкожно-жировой клетчатки, отечный тип старения с сосудистым компонентом.
3.8. «Векторный лифтинг»
С помощью филлеров с низкой вязкостью можно проводить процедуру так называемого «векторного лифтинга», которая заключается в следующем: препарат (в данном случае SkinPlus-Hyal Soft) вводят по
направлению вверх и латерально в скуловой зоне до границы роста волос в височной зоне и латерально от границы зоны птоза на щеке на краю нижней челюсти до ушной раковины. Выполняют по 3– веерные линейные инъекции в каждой зоне. От медиального края зоны птоза на щеке делают также 3–4 веерные линейные инъекции – вверх и медиально по направлению к красной кайме губ (рис. 11).
Количество инъекций в каждом «пучке» зависит от качества кожи, ее тонуса, степени птоза мягких тканей. Техника «векторного лифтинга» позволяет получить как увеличение объема, так и натяжение кожи в зонах коррекции. Препарат располагают на границе дермы и гиподермы. Расход препарата – около 0,5 мл на один «пучок» инъекций, на все лицо – 2–3 мл.
***
Введение филлеров в субдермальный слой важно не только для проведения эстетической коррекции той или иной зоны. Исследования последних лет показали, что миофибробласты, продуцирующие коллаген, развиваются или из стволовых клеток жировой ткани, или из зрелых адипоцитов dWAT-слоя (dermal WhiteAdipose Tissue). Трансформация адипоцитов в миофибробласты играет важную роль в процессах старения кожи [7], поэтому при лечении старения кожи «центр тяжести» наших усилий сместился с попыток регенерации коллагена в тонком слое дермы к попыткам формирования фиброза в значительно более толстом слое подкожного жира. Поверхностный слой жира был назван интерфациальной («пограничной») жировой тканью, а техники использования препаратов на основе нестабилизированной ГК стали более
глубокими – с введением биоревитализантов субдермально. В то же время поверхностное введение филлеров на основе стабилизированной ГК позволяет не только осуществить естественную эстетическую контурную коррекцию нужных зон, но и оказывает выраженное стимулирующее действие на дерму (рис. 12).
Следует также отметить так называемую «механическую миомодуляцию» мимических мышц, которая позволяет получать разные эффекты в зависимости от места введения филлера по отношению к мимическим волокнам. Так, при расположении препарата в субдермальном слое происходит снижение активности мимических мышц, то есть мы получаем эффект релаксации [8], который очень важен при коррекции, особенно в нижней трети лица.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поверхностные (субдермальные) техники введения филлеров с низкой вязкостью и высокой эластичностью можно выполнять как с помощью канюли, так и с помощью иглы. Они обеспечивают получение гармоничного эффекта без утрированного увеличения отдельных зон лица, прекрасно подходят для пациентов старшей возрастной группы. Поверхностные техники безопасны в плане возникновения сосудистых осложнений в виде ишемии мягких тканей и выраженных гематом, прекрасно сочетаются с объемными техниками, снижают тонус мимических мышц, а также обладают выраженным стимулирующим воздействием на кожу, способствуя ее биоревитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по дерматокосметологии. Под ред. Аравийской ЕА и Соколовского ЕВ. – СПб., 2008:225–229.
2. Бутов ЮС. и др. Практическая косметология. – М.: МИА, 2013:302–307.
3. Хабаров ВН, Бойков ПЯ. Биохимия гиалуроновой кислоты. – М.: Тисо Принт, 2016. С. 269–271.
4. Хабаров ВН. Гиалуроновая кислота в инъекционной косметологии. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2017. С. 136–148.
5. Воробьев АА. и др. Косметологическая анатомия лица. – СПб.: ЭЛБИ. С. 50–61, 225–227.
6. Жукова ИК. Инъекционная коррекция возрастных изменений нижней трети лица. Les Nouvelles Esthetiques, 2019;(5).
7. Кругликов ИЛ. Дермальные адипоциты в дерматологии и эстетической медицине: факты и гипотезы. Эстетическая медицина, 2016;XV(3):281–287.
8. Де Майо М. Раскрывая уникальные коды мимики. – Allergan Medical Institute, 2015:34–37.
9. Жукова ИК. Эстетические неудачи: практические наблюдения врача-косметолога. Les Nouvelles Esthetiques, 2017;(1):36.