Введение
Поиск новых, более совершенных средств и методикомоложения в косметологии обусловлен высокой конкурентностью этого рынка, всё возрастающим запросом от потребителя об эффективности и безопасности
процедур, а также желанием специалистов снизить риск возникновения аллергических реакций и последствий различной степени тяжести.
Поэтому изучение возможностей сочетания различных методик, например, лазерных и инъекционных, является важной практической задачей в современной косметологии. В данной статье описаны основные физические и терапевтические аспекты лазерных методик, в частности, фракционного фототермолиза (ФФТ) в сочетании с процедурой редермализации.
Применение лазеров в косметологии
Одной из самых популярных и востребованных процедур в сфере лазерных методик в настоящий момент является фракционный фототермолиз (ФФТ). Это очаговое разрушение локальных участков кожи под воздействием энергии лазера, луч которого разделён (фракционирован) на несколько сотен микроскопических лучей. Данная методика позволяет точно рассчитать интенсивность
и глубину воздействия в тканях, обеспечивая оптимальный результат. Энергия попадает на кожу не единым фронтом, как в стандартных лазерных аппаратах, а выборочно.
Фракции лазера образуют на коже лечебные зоны, которые становятся очагами омоложения и надежным каркасом в дерме. Тут имеет место так называемый «феномен абляции» — мгновенное испарение (вапоризация) ткани при высокой температуре. Он открывает большие возможности для регенерации и реструктуризации тканей.
Вспомним наиболее часто встречающиеся нежелательные явления при использовании медицинских лазерных систем: эритема, эдема, гиперпигментация, ожог, обострение герпеса, бактериальная инфекция, поствоспалительная гиперемия, истончение дермы при многократном воздействии. Моментом, на который следует обратить особое внимание — из‑за слабой визуализации этого процесса и негативного прогноза для быстрой реабилитации пациента, является образование в местах повреждения кожи свободных радикалов. Они продуцируются в результате разрушения мембранных структур и нарушения биохимических процессов в клетках, что приводит к активно нарастающей гипоксии.
Свободные радикалы атакуют окружающие здоровые клетки, разрушая их, и провоцируют появление новых свободных радикалов. Таким образом, прогрессирующая гипоксия и накопление большого количества свободно-радикальных веществ превышает возможность клетки обезвредить их. Этот факт диктует необходимость поддержки антиоксидантной системы организма и применения внешних антиоксидантов.
В связи с очевидной необходимостью проведения профилактики возникновения нежелательных явлений и нивелирования прогрессии гипоксии в дерме после воздействия лазерных лучей, а также с необходимостью увеличения регенераторного потенциал кожи было предложено проводить процедуру редермализации для подготовки к процедуре ФФТ и реабилитации после неё.
Редермализация выполняется с использованием препарата «Гиалуаль», содержащего гиалуроновую и янтарную (сукцинат) кислоты. Согласно современным представлениям, янтарная кислота (сукцинат) является молекулярным маркером гипоксических / ишемических состояний и продуцируется митохондриями не только в ходе прямого окислительного развития цикла Кребса (при достаточном уровне О2 в клетке), но и в ходе восстановительного обращения цикла Кребса при гипоксии (Ariza A. C. et al., 2012).
На сегодняшний день известны следующие аспекты сукцинат-зависимых адаптогенных механизмов в организме:
• энерготропные эффекты
- сукцинат монополизирует дыхательную цепь в условиях гипоксии, он является единственным интермедиатом цикла Кребса, обеспечивающим поддержание электрон-транспортной и энергосинтезирующей функций митохондрий в условиях гипоксии;
- сукцинат присоединяется к молекулам ферментов энергетического обмена (ферменты гликолиза и сукцинатдегидрогеназа), способствуя их срочной активации;
• сигнальные эффекты
- активация специфического сукцинатного рецептораSUСNR1.
Срочные антигипоксические SUCNR1‑зависимые эффекты янтарной кислоты могут реализовываться локально в участке ишемизированной ткани по типу аутокринного / паракринного сигнала, что проявляется в виде вазодилатации (Hamel D. et al., 2014. Toma I. et al., 2008). Эффекты стимуляции сукцинатного рецептора были изучены в разных тканях и клетках. В частности,
было показано, что активация SUCNR1 сукцинатом инициировала пролиферацию клеток подобно ростовым факторам (эритропоэз, ангиогенез) (Hakak Y. et al., 2009. Hamel D. et al., 2014), В целом, известные эффекты свидетельствуют об антигипоксическом действии системы сукцинат-SUCNR1.
Положительные эффекты сукцинатсодержащих препаратов, применяемых в дерматологии и косметологии, хорошо известны и заключаются в ускорении заживления ран, омоложении кожи (Borumand M., 2015. Domingoa J. L. et al., 1988. Zarubina I. V. et al., 2012), устранении гиперпигментации (Denton C. R. et al., 1952, Yasuda M. et al., 1960), противовоспалительном и противоаллергическом
действиях (Boyle J. et al., 1986). Показано, что сукцинатный рецептор работает в синергизме с Toll-like рецепторами (Rubic T. et al., 2008), экспрессируемыми иммунными клетками кожи и кератиноцитами (Juranova J. et al., 2017). Стимуляция сукцинатного рецептора вызывает продукцию PGE2 (Toma I. et al., 2008), инициирующего пролиферацию кератиноцитов (Konger R. L. et al., 1998).
В связи с тем, что рецептор в больших количествах экспрессируется в макрофагах, тучных клетках, нейтрофилах, можно предположить не только прямое влияние сукцината на фибробласты и кератиноциты кожи (активация, пролиферация, миграция), например, через продукцию PGE2 (Konger R. L. et al., 1998. Toma I. et al., 2008), но и опосредованное иммунными клетками, как более чувствительными сенсорами уровня сукцината. Известно, что активация кератиноцитов и переключение с неактивного статуса на миграционный, пролиферативный, провоспалительный, происходит под действием провоспалительных цитокинов (Behm B. et al., 2012), секретируемых макрофагами и тучными клетками. NGF, TGF, VEGF, продуцируемые макрофагами, тучными клетками, лимфоцитами (Leon A. et al., 1994. Pincelli C. et al., 1994. Santambrogio L. et al., 1994), играют критическую роль в пролиферации и миграции дермальных фибробластов, ремоделировании тканей и заживлении ран (Palazzo E. et al., 2012). Макрофагальный PDGF является митогеном и хемотаксическим агентом для фибробластов, гладкомышечных клеток и воспалительных клеток (Lynch S. E. et al., 1987). Макрофаги продуцируют растворимые медиаторы, регулирующие миграцию, пролиферацию и синтез коллагена фибробластами (Freundlich B. et al., 1986). Таким образом, введение в кожу препаратов с содержанием сукцината («Гиалуаль») ведёт к стимуляции синтеза коллагена фибробластами, нормализации функции микроциркуляторного русла кожи в условиях гипоксии и повышению регенераторного потенциала тканей, сокращению периода реабилитации после воздействия лазером.
Роль гиалуроновой кислоты (ГК) в повышении регенераторного потенциала кожи также давно известна и широко используется в различных отраслях медицины. Гиалуроновая кислота создаёт условия для миграции клеток путём восстановления необходимого уровня гидратации дермы и взаимодействия с рецепторами СD 44. Для подтверждения ранее выдвинутой гипотезы о необходимости профилактики нежелательных явлений с помощью препарата «Гиалуаль» было проведено исследование на базе клиники Gen87. Для проведения данного исследования был выбран Er:YAG, фракционный лазер с длиной волны 2940 нм Alma Lazer Harmony XL Pro (Израиль). Процедура ФФТ выполнялась на режиме Shot-энергия, 1000 Дж / см2, два прохода. В исследовании был использован модуль длиной волны 2940 нм, наконечник Рixel.
При планировании исследования были поставлены следующие цели:
1. изучить эффективность и безопасность применения препарата «Гиалуаль» как средства подготовки и реабилитации пациентов, получивших процедуры фракционного фототермолиза;
2. изучить влияние на глубину морщины фракционного фототермолиза как монопроцедуры, так и с применением препарата «Гиалуаль»;
3. изучить влияние на текстуру кожи фракционного фототермолиза без подготовки и с применением препарата «Гиалуаль»;
4. изучить влияние на пигментообразование после проведения процедуры фракционного фототермолиза без подготовки и с применением препарата «Гиалуаль»;
5. изучить влияние на сосудистую сеть кожи фракционного фототермолиза без подготовки и с применением препарата «Гиалуаль».
Материалы и методы
Были сформированы две группы пациентов по десять человек в каждой, состоящие из женщин-добровольцев в возрасте от 39 до 63 лет, с деформационно-отёчным типом старения.
Первая группа: пациенты, получившие процедуру фракционного фототермолиза на аппарате Alma Lazer Harmony Pro, c подготовкой и реабилитацией препаратом «Гиалуаль». В процессе исследования был соблюдён следующий протокол:
• 1 процедура — «Гиалуаль» 1,1 %, 2 мл, папульно,
• 2 процедура — фототермолиз,
• 3 процедура — «Гиалуаль» 1,1 %, 2 мл, папульно,
• 4 процедура — фототермолиз,
• 5 процедура — «Гиалуаль» 1,8 %, 2 мл, папульно.
Интервал между процедурами — один раз в две недели.
Вторая группа: пациенты, получившие процедуру фракционного фототермолиза на аппарате Alma Lazer Harmony Pro, без подготовки и инъекционной реабилитации.
Визуализация результатов проводилась с помощью диагностического аппарата Antera 3D. Это один из новейших приборов — аппарат для диагностики кожи, созданный компанией Miravex Limited (Ирландия). Замеры проводили на стандартном участке: исследовали правую щёчную область (верхняя граница — нижний край скуловой кости, нижняя граница — линия нижней челюсти).
Измерения интересующих параметров производились до первой процедуры и через 30 дней после курса процедур.
Результаты и обсуждение
Эксперимент дал следующие результаты:
1. после проведения монопроцедуры ФФТ глубина морщин уменьшилась в среднем по группе на 3,3 %. При проведении ФФТ и применении «Гиалуаль» глубина морщин уменьшилась на 9,4 % [Рис. 2];
2. по показателям текстуры кожи были получены следующие показатели: после монопроцедуры ФФТ неровность кожи уменьшилась на 3,8 %, при сочетании ФФТ и «Гиалуаль» неровность кожи уменьшилась на 13,6 % [Рис. 3].
Можно сделать вывод, что проводимые косметологические процедуры дают положительные результаты в выравнивании текстуры кожи, но сочетанный метод (ФФТ и «Гиалуаль») в 3,5 раза эффективнее монотерапии.
При изучении показателей пигментообразования результаты были следующие: при ФФТ без подготовки «Гиалуаль» количество меланина увеличилось на 1,5 %, при сочетании ФФТ с «Гиалуаль» количество меланина уменьшилось на 2,5 % [Рис. 4].
Это значит, что процедура ФФТ увеличивает содержание меланина в коже (возрастает опасность посттравматической гиперпигментации). Сочетанный метод (ФФТ и «Гиалуаль»), уменьшая количество меланина в коже, предотвращает появление патологической пигментации.
Показатели состояния микроциркуляторного русла (кровенаполнение сосудов) составили 105,1 % без подготовки и 99,3 % с предварительной подготовкой пациента препаратом «Гиалуаль» [Рис. 5].
Можно сделать вывод: процедура ФФТ повреждает сосуды кожи (возрастает опасность появления телеангиоэктазий). Сочетанный метод (ФФТ и «Гиалуаль») уменьшает вероятность появления признаков сосудистой патологии кожи.
После исследования пациентам было предложено ответить на вопросы анкеты-опросника, касающиеся эффективности и комфорта применения препарата «Гиалуаль».
90 % пациентов группы сочетанной методики отметили сокращение реабилитационного периода в два раза. Срок реабилитации в группе сочетанной методики составил 3–5 дней, в группе монотерапии — 10–14 дней. 80 % пациентов группы сочетанной методики отметили сохранение увлажненности кожи.
Заключение
Применение препарата «Гиалуаль» в сочетании с фракционным фототермолизом сокращает длительность реабилитационного периода в два раза, позволяет позиционировать данную процедуру как «процедуру выходного дня», что может существенно увеличить количество пациентов в клинике. А также снижает риски возникновения постлазерной гиперпигментации, повреждения сосудистой сети кожи, увеличивает эффективность коррекции глубины морщин и текстуры кожи. Сочетание препарата «Гиалуаль» с лазерным процедурами повышает не стоимость курса, а значимость врача в глазах пациента, защищает его от риска возникновения осложнений и заботится о быстром восстановлении.