Препараты Princess как «золотой стандарт» филлеров с гиалуроновой кислотой при контурной пластике.

Введение

Каждый косметолог — и начинающий специалист, и уже опытный инъекционист — задаёт себе вопрос: какой препарат выбрать для конкретного пациента?
Нужен ли большой выбор препаратов или можно работать одним с любым пациентом в любой зоне и на любой глубине?
Я сразу хочу ответить на этот вопрос: «Нет, нельзя». Потому что не препарат решает какие-то эстетические проблемы, а специалист, опираясь на свои знания и умения, способен дать желаемый пациентом результат. А препарат служит только инструментом для его получения.
И при выборе препарата специалисты инъекционной косметологии в первую очередь должны учитывать его характеристики: молекулярную массу гиалуроновой кислоты, её концентрацию, степень ретикуляции, вязкость и G‑prime, страну производства. Компании-производители в первую очередь выпускают препараты на свой внутренний рынок, следовательно, нужно учитывать специфику типа старения, присущую данной стране. Именно для этого типа старения препарат и будет идеально подходить. Не менее важны наличие регистрационного удостоверения на территории РФ у препарата, означающее его подтверждённую безопасность, юридическая безопасность в работе с ним, опыт коллег и его репутация, случаи отсроченных осложнений.

Также стоит помнить, что мы работаем не с препаратом, а с пациентом. Поэтому для процедуры контурной пластики пациентов следует тщательно отбирать, ориентируясь в первую очередь на противопоказания к методике контурной пластики и только затем на показания.

Характеристики препаратов

Определимся с характеристиками препаратов: на что нам стоит обращать внимание при выборе.
1. Молекулярная масса. Основные эффекты от гиалуроновой кислоты (ГК) мы получаем в зависимости от её молекулярной массы (ММ). Гиалуроновая кислота связывает и удерживает воду, создавая таким образом своеобразную амортизирующую «подушку» внутри дермы, где расположены другие компоненты, составляющие матрикс кожи.
Соответственно, чем выше ММ ГК, тем больше воды она притянет, а значит, эта вода должна быть во внеклеточном пространстве. В противном случае ГК будет «тянуть» воду из клеток, нарушая внутриклеточные процессы их жизнедеятельности. Кроме того, гиалуроновая кислота участвует в регуляции процессов воспаления, при разной плотности либо поддерживая их, либо уменьшая. Оптимальная ММ гиалуроновой кислоты в препаратах должна составлять до 3 МДа, так как ГК с более высоким показателем способна поддерживать воспалительные процессы в коже.
Также следует помнить, чем выше ММ в препарате, тем более вязким он становится при меньших концентрациях, то есть препарат с ММ 1 МДа с концентрацией 10 мг/мл менее вязок, чем препарат с ММ 2 МДа с той же концентрацией.
2. Концентрация ГК в препаратах. Она определяет не только вязкость препарата и удобство в применении, но и влияет на характеристику G‑prime. Чем выше концентрация у препарата, тем более волюмизирующий эффект мы получаем, тем больше заполняем атрофию тканей, но тем более глубоко, супрапериостально следует вводить препарат. А в этом случае повышаются и риски отсроченных осложнений.
Когда мы вводим филлер накостнично, он в большей степени находится в глубоких жировых компартментах. Жировая ткань на лице принципиально отличается от жировой ткани на теле и, по некоторым источникам, на 70–80% состоит из лимфоидной ткани, да ещё и 50% IgE циркулирует именно в межтканевой жидкости. Поэтому у пациентов с неясным анамнезом, склонных к простудным заболеваниям и с хроническими очагами инфекции достаточно высоки риски отсроченных иммунологических реакций на имплантированный препарат контурной пластики. 
3. Степень ретикуляции. Это количество ретикулирующего агента, например, BDDE, используемого для перекрёстного сшивания цепей ГК в препарате. Чем она выше, тем медленнее идёт биодеградация и тем дольше препарат находится в тканях. Препараты с высокой степенью ретикуляции прекрасно подходят для зон повышенного кровообращения или динамически активных областей. Степень ретикуляции также влияет на вязкость препарата: он становится более плотным, а, следовательно, и риски контурирования, эффекта Тиндаля и миграции повышаются. Данный параметр влияет и на глубину введения препарата, и на тщательный отбор пациента для процедуры контурной пластики.
4. Вязкость препарата. Это количественная характеристика, которая определяет свойство текучих тел, в данном случае — геля, оказывать сопротивление перемещению одной их части относительно другой. Различают динамическую и кинематическую вязкость текучих тел. Нас больше интересует показатель динамической вязкости (единица измерения в Международной системе единиц (СИ) — паскаль-секунда, Па·с), потому что именно она определяет, насколько профиль инъекции будет ровным, какую силу потребуется приложить для давления на поршень при введении препарата, как ровно гель будет выходить через маленькое отверстие иголки и насколько равномерно заполнять «пустоты», то есть будет ли он мигрировать и формировать комки. 
Из закона коэффициента динамической вязкости следует, что чем выше динамическая вязкость (не качественная, а количественная характеристика), тем препарат легче перемещается, меньше деформируется и равномернее распределяется в пространстве. Для косметолога это значит, что препараты с высокой динамической вязкостью, выраженной в Па.с, дают более чёткий профиль, хорошо держат форму, легко выходят из шприца и равномернее распределяются в тканях. Таким образом, минимизируется риск миграции препарата и его комкование в тканях, а, следовательно, отсутствует риск фиброза в месте инъекций. 
5. G‑prime (G’), или динамический модуль упругости. Это показатель того, в какой степени гель способен восстанавливать свою форму после механического воздействия. Вязкоупругие свойства задаются в ходе разработки препарата и определяются процессом производства. Значение G’ в филлерах находится в пределах 10–1000 Па. То есть чем выше G’ у препарата, тем он лучше держит форму, лучше восстанавливается, а значит, способен приподнимать больший объём тканей. Оптимально такие препараты вводить супрапериостально, но необходимо помнить, что и рисков будет больше: возникает риск компрессии сосудов, отсроченных иммунологических реакций (ASIA-синдром), миграции.
6. Когезивность препарата. Это способность геля вне зависимости от внешнего давления сохранять форму за счёт сохранения однородности материала. Данная характеристика зависит от концентрации геля и вида перекрёстного сшивания молекул, гомогенизации. Чем выше когезивные способности геля, тем он лучше держит форму, не растекаясь. И если при внутридермальных инъекциях, где мало свободного места, это не столь важно, то для субдермального или супрапериостального способов введения эта характеристика значима. Очевидно, что выбор препарата для пациента должен основываться не на его стоимости или времени биодеградации, а на характеристиках. В этом случае эффект будет максимальным в разных слоях тканей и в разных зонах.
Важно также, что одновременно можно применять препараты не только с разными характеристиками, но и от разных производителей. При этом в целях безопасности нужно придерживаться некоторых принципов.
• Гиалуроновая кислота в препаратах должна иметь одно происхождение (ГК неживотного происхождения, бактериальная ферментация Streptococcus equi).
• В них должен присутствовать один и тот же ретикулирующий агент, например, BDDE.
• Препараты должны иметь регистрационное удостоверение.
• При работе в зоне, где препарат ещё присутствует, необходимо расщеплять его остатки гиалуронидазой.

Выбор препарата

Рассмотрим характеристики филлера Princess и определим, в каких случаях и у какого пациента он будет являться препаратом выбора. Молекулярная масса Princess Filler и Princess Volume составляет 2,7 МДа. За счёт того, что она ниже 3 МДа, препараты не вызывают и не поддерживают воспаления в тканях. А значит, снижаются риски отсроченных нежелательных явлений.

Препараты Princess подходят двум категориям косметологов: начинающим и уже очень опытным.

Концентрация ГК в препаратах Princess Filler и Princess Volume составляет 23 мкг/мл. Это физиологическая концентрация, которая позволяет работать с препаратами как внутридермально, так и супрапериостально. Правда, не во всех случаях введения препаратов периостально можно получить хороший корректирующий эффект. За счёт пластичности и среднего G’ препарат не способен приподнять и удержать большой объём тканей.
Страна производства. Препарат Princess производится австрийским фармацевтическим концерном Croma, а основные типы старения жителей Австрии — мелкоморщинистый и усталый. При них препараты Princess идеальны для введения на любую глубину. А при отёчно-деформационном типе старения оптимально вводить Princess внутридермально и субдермально.
Откровенно говоря, имея дело с этой группой пациентов, мы и так ограничены в зонах введения филлеров. Но удобно работать этим филлером в областях носогубных складок, морщин марионетки и губ. В этих зонах препарат вводится субдермально, поэтому с недостатками в нижней трети лица данной группы пациентов Princess Volume прекрасно справляется.
Степень ретикуляции у препаратов Princess составляет от 9 до 14%, что позволяет им находиться в тканях от 9 до 12 месяцев. Кроме того, во время производства препараты проходят тщательную очистку. Это снижает уровень эндотоксинов и остаточного количества BDDE более чем в 10 раз от допустимого уровня. Что это даёт косметологу и пациенту? Минимизацию рисков отсроченной сенсибилизации тканей на момент окончательной биодеградации препарата.
Вязкость препарата у Princess Filler — 500 К мПа·с, у Princess Volume — 1000 К мПа·с. Высокий показатель позволяет этим филлерам равномерно заполнять пустоты в тканях, легко выходить даже через иглу 30G при комфортном давлении на поршень, отсутствует риск миграции препарата и образования нежелательных клубков из гиалуроновой кислоты.
G‑prime Princess Filler при 25° С составляет 126,400 мПа3. G’ Princess Volume при 25° С — 309,107 мПа3. Таким образом, Princess Volume лучше восстанавливается после механического воздействия, его хорошо применять в зонах максимальной нагрузки и растяжения. 
Осмолярность у Princess составляет 298–300 мОмоль/кг. Благодаря этому филлеры не вытягивают воду из клеток, не дегидратируют окружающие ткани, а в ряде случаев могут оказывать биоревитализирующий эффект на момент окончательной биодеградации.
Степень очистки у препаратов Princess наивысшая. Остаточный белок равен 8,7–11 ppm при норме 1000 ppm. Эндотоксины — менее 0,05 EU/мл при норме 0,5 EU/мл. Это очень важные показатели, особенно сейчас, при работе в условиях непростой эпидемиологической обстановки.Таким образом, с учётом всех характеристик препараты Princess являются одними из самых безопасных на рынке контурной пластики. Физиологическая концентрация, адекватная молекулярная масса, высокая
динамическая вязкость и пластичность позволяют работать ими в любых слоях тканей и минимизируют риск нежелательных явлений: миграции, скручивания в клубок с последующим фиброзом, возникновения эффекта Тиндаля и контурирования. Это даёт возможность корректировать любой тип кожи, даже с признаками выраженной атрофии. Осмолярность и pH препарата (7,0–7,1) позволяют провести процедуру с минимальным дискомфортом для пациента и без обезвоживания окружающих тканей.

Виды филлеров Princess

Препарат Princess Filler со степенью ретикуляции 9% предназначен для деликатной, прицельной коррекции. Он не даёт выраженного объёма, но придаёт тканям структуру и плотность. Области применения: верхняя треть лица, аугментация бровей и височной области, работа в периорбитальной зоне, коррекция носослёзной и нососкуловой борозд, восполнение неглубокой носогубной складки, работа с кисетными морщинами, узкими и возрастными губами, коррекция кистей рук и области шеи.
Препарат Princess Volume со степенью ретикуляции 14% предназначен для зон, требующих волюмизации: скулы, глубокая носогубная складка, морщины марионетки, аугментация подбородка и углов нижней челюсти.

Выбор пациента

Препараты Princess подходят всем возрастным группам, но особое внимание рекомендуется уделить молодым пациентам и тем, кто только начинает свою косметологическую историю.
Несмотря на то, что у молодых пациентов кожа более упругая и меньше зон атрофии, в этом случае лучше не выбирать плотные, жёсткие препараты с высокой степенью ретикуляции. Чем плотнее филлер, тем больше шансов, что организм его воспримет как инородное тело, а значит, начнутся процессы фиброзирования вокруг препарата, что может привести к сложностям при проведении повторных процедур.
Кроме того, у молодых пациентов все реакции развиваются бурно, но внимания своему здоровью они уделяют меньше, чем более взрослые. Поэтому в случаях с молодыми пациентами нужно проводить как можно более щадящие манипуляции, чтобы впоследствии не столкнуться с выраженным фиброзом, гиперчувствительностью и аллергическими реакциями.

Кто может работать с Princess?

Начинающие косметологи. Благодаря пластичности филлерами Princess легко работать: всегда найдется время на коррекцию недочётов техники. Применяя Princess, специалист может быть уверен, что препарат безопасен и возникшие осложнения вызваны другими причинами.
Очень опытные косметологи. У них уже утихла страсть к экспериментам, им хочется получать результат без осложнений, они уже с порога видят проблемы пациента. В этом случае филлеры Princess дают возможность работать комфортно, без опасений относительно отсроченных осложнений.

Клинический случай

Пациентка А., 32 года, обратилась с жалобами на первые признаки инволютивных изменений лица. Наблюдается сниженный тонус кожи, углубление носогубных складок, нечёткая линия овала лица.

Протокол процедуры

Тактика работы:
• введение Princess Volume 1 мл в скуловую зону по авторской разметке «Песочные часы», по 0,5 мл с каждой стороны,
• введение Princess Filler по 1 мл в околоушную зону, 
• аугментация подбородка на высоту и в длину Princess Volume 1 мл,
• коррекция асимметрии губ Princess Filler 1 мл.

Результат коррекции

Выраженный лифтинг средней и нижней третей лица. Оно стало более компактным, подтянутым, выровнялись его пропорции.

Заключение

Сегодня очень просто потеряться среди множества препаратов и информации о них. Но каждый специалист должен помнить, что не пациент подбирается под препарат, а препарат подбирается под пациента, с учётом его пожеланий, наличия сопутствующих заболеваний и допустимых зон коррекций.
В условиях жёсткой конкуренции в косметологии специалисту всегда нужно добиваться 100% результата с первого раза. Для этого в его руках должны быть безопасные качественные препараты, какими и являются филлеры Princess.